王三虎软肝利胆汤
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王三虎教授是广西名中医、广西中医药专家学术经验继承工作指导老师、柳州市中医肿瘤研究所所长、柳州市中医院肿瘤科主任医师、医学博士，学养深厚，经验丰富；在长期的肿瘤临床实践中，既强调辨病论治、专病专方，又善于权衡中西医之长，衷中参西，擅长以小柴胡汤肝癌及其术后诸多问题。笔者有幸随师临证，耳濡目染，感受颇多，现就其近年肝癌的经验介绍如下。
1、中西合用，防治并重
王师认为，对于癌症而言，综合是必由之路，防治并重是当务之急。现代医学对肝癌的，诸如手术、介入、放疗、热疗等，主要着眼于肿瘤组织本身，侧重于解决已经形成的肿块，虽能解决一定问题，但由于对人体的整体情况重视不足，即使局部的肿瘤消失了，但产生肿瘤的环境并没有改变。而中医学则强调人体的整体机能，主要解决为什么产生肝癌的问题，釜底抽薪，消除产生肝癌的内环境。因此，只有中西医结合，才能充分发挥互补作用，达到最
佳效果。另外，癌前病变的也非常重要，我国肝癌患者中乙型肝炎病毒(HBV)阳性率高达90％，大约70％是在肝硬化的基础上发展而来。如果不解决肝炎、肝硬化问题，复发就在所难免。只有积极干预，坚持用药，恢复脏腑气血的正常功能，使阴阳调和，才能达到防止复发的目的。
2、辨病正名，谨守病机
黄小琥资料王师认为，“肝著”、“肝积”、“黄疸”、“积聚”、“鼓胀”、“癖黄”等与肝癌相关的传统病证名称均不能体现肝癌的本质。病名是疾病的病因、病机、病位、病程、预后等特殊性的体现，所以，正名非常重要。在当今的条件下，能用中医传统病名如“疟疾”、“肠痈”、“肺痿”等指导诊疗的话，则直接用之；反之，则可借用现代医学病名。中医历代就有兼收并蓄、直接引进当时科学技术成果的优良传统，我们现在也不必强分中西。何况肝癌已经是{GB／Tl6751．卜l997中医临床诊疗术语——疾病部分》标准病名。只有在肝癌的病名下，我们的研究才能深入，才能探究其基本病机、演变规律和有效方药等。王师认为，《内经》强调“谨守病机，各司其属”非常重要，基本病机常常是贯穿疾病始终的主要矛盾，抓住主要病机，就是抓住了根本。肝癌多因感受湿热毒邪，加之情绪不畅、饮食不节，脾胃受伤，以致湿热内生，肝郁化
火，枢机不利，脾失运化，痰浊内生，升降失常，日久成毒挟瘀，瘀毒互结，积聚结块。临床表现为右胁胀痛，或可及肿块，伴有纳呆，乏力，口苦，恶心，腹胀，腹泻，甚或黄疸，面晦黯，鼻衄，腹大如鼓，吐血，黑便，下肢浮肿等。因此，肝郁脾虚，湿热蕴毒，枢机不利是本病的基本病机。
3、把握病程，详于辨证
王师从中医角度将肝癌分为早期、中期、晚期的不同阶段。早期患者一般在体检中发现，多有慢性肝炎病史，此期患者可采用手术及介入。中医临证多是手术及介入以后的患者，即使有初诊患者也应积极建议其手术或介入的同时用中药。早期患者临床以口干苦、纳差、胸胁不适、大便干、舌红、苔薄、脉弦为主证。病机为肝郁脾虚，枢机不利，邪毒积聚，正虚未甚，治以小柴胡汤加味。
中期患者多为手术或介入后复发，或失去手术机会者，病程日久，邪气嚣张，正气亏虚已甚，临床表现为胁下痞块坚硬、形体消瘦、面青黄或灰黯、或面萎黄无华、精神不振、气力低微、纳差、食则腹胀、腹痛腹泻等。此系毒结肝胆，正虚邪实，法当疏肝利胆、抗癌解毒、扶正祛邪。治以王师自拟的软肝利胆汤加味。
晚期患者多伴有肺、骨等转移灶，或肝功能持续异常、恶液质出现；腹水难消，白蛋白低下，而反复抽取腹水或利水日久，以致阴液亏耗，燥湿相混；或清热过度，脾阳受伤进而累及肾阳，以致阴阳俱损，正气大衰。证见大肉已脱，神情淡漠，声低懒言，形体消瘦，鼓胀水肿，口干不欲饮，形寒怯冷；而特殊之处在于患者往往表现为既有肝经热毒的口苦、舌红、眩晕，又有胃寒的喜热饮、遇生冷则胃脘胀满、畏寒、舌苔白等寒热并存的表现，而且难分难解，持续存在，即为肝胆湿热与脾胃虚寒并存的寒热胶结；或湿热蕴毒，热入血分，症见消化道出血、发热、肝掌、蜘蛛痣。其当以扶正为主、祛邪为辅，以期提高生存质量，延长寿命。对于阴阳两虚，水停气滞，王师多选用自拟的保肝利水汤加味。若肝胆湿热，脾阳不足，以致寒热胶结者，多选用柴胡桂枝干姜汤加减；湿热蕴毒，热入血分者，多选用小柴胡汤合犀角地黄汤加减。
4、重视经典，创制新方
王师非常重视《伤寒论》、《金匮要略》、《神农本草经》等经方在肿瘤疾病当中的应用，并根据《金匮要略》提出了“肺癌可从肺痿论治”等新观点。而用小柴胡汤肝癌，就是以《伤寒论》小柴胡汤加减法中“若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎”，以及《金匮要略·黄疸病脉证
并治》“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤”等为理论依据。小柴胡汤仅用柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、大枣、甘草这常用的7味药，就有寒热并用、补泻兼施、和解表里、疏利枢机、恢复升降、通调三焦、疏肝保肝、利胆和胃等功能，适应证非常广泛，尤其与肝郁脾虚、湿热蕴毒、枢机不利的病机相当合拍。
当然，“古方今病不相能”，小柴胡汤也不是专为肝癌而设。所以，王师依据多年的临床实践，在此基础上创制了肝癌主方——软肝利胆汤：柴胡12g，人参12g，黄芩12g，垂盆草30g，半夏12g，夏枯草20g，生牡蛎30g，山慈菇12g，土贝母15g，鳖甲20g，丹参20g，延胡索12g，姜黄12g，甘草6g。方中以柴胡、人参疏肝健脾为君药：黄芩、垂盆草清利肝胆湿热为臣药；半夏、夏枯草、生牡蛎、山慈菇、土贝母、鳖甲化痰解毒散结，丹参、延胡索、姜黄理气止痛为佐药；甘草补中益气、调和诸药为使药。全方共奏疏肝健脾、清利湿热、化痰解毒、软坚散结之功。
对于肝癌晚期最常见的腹水难消之症，王师认为其主要病机是肝郁脾虚、气滞水停，故在小柴胡汤基础上创制专方——保肝利水汤：柴胡12g，人参10g，黄芩12g，生姜6g，茯苓30g，白术15g，黄芪40g，半边莲30g，猪苓30g，泽泻20g，厚朴12g，大腹皮20g，半夏1
5g，鳖甲30g，穿山甲6g，生牡蛎30g，大枣6枚。方中以柴胡、人参疏肝健脾为君药；黄芩、生姜辛开苦降助柴胡疏理肝气，茯苓、白术、黄芪助人参益气利水共为臣药；半边莲、猪苓、泽泻、厚朴、大腹皮行气利水，半夏、鳖甲、穿山甲、生牡蛎化痰散结为佐药：大枣和中护胃为使药。全方共奏疏肝健脾、行气利水、软坚散结之功。另外，王师认为，在肿瘤的中，如以“除恶务尽”之心一味地使用攻伐峻烈之品，往往加速病情进展，适得其反。故应立足于患者的整体情况，以人为本，以消除肿瘤为辅，达到带瘤生存的目的。
5、典型病例
患者，男，52岁，民工，2004年ll月18日初诊。患者因黄疸10 d。曾于2004年8月16日在某医院拟行肝癌切除术，术中因发现肿瘤太大，无法切除，乃行肝门部胆管取癌栓术、左右乃行肝门部胆管取癌栓术、左右肝管引流术。术后诊断：①原发性肝癌；②胆管癌；③胆管结石：④慢性乙肝。于9月10日出院后服用肝泰乐等药物维持。现证：形体消瘦，带胆汁引流管，声低气怯，两目微黄，食欲尚可，口酸，小便时黄，大便稀，舌红，苔薄黄，脉弦。辨证：湿热成毒，壅结肝胆，邪胜正衰。法当清利肝胆湿热、解毒抗癌、软坚散结、扶正祛邪。以自拟软肝利胆汤加减：柴胡12g，黄芩12g，半夏12g，红参12g，田基黄30g，垂盆草
30g，鳖甲20g，丹参20g。夏枯草20g，生牡蛎30g，山慈菇12g，土贝母l2g，延胡索12g，姜黄12g，甘草6g,5剂，每日1剂，水煎分2次服。2004年11月23日二诊：药后平稳，乃嘱原方坚持服用。2005年6月17日三诊：患者精神气判若两人，自述回家坚持服药后，病情日见好转，无明显不适，几如常人。曾于2005年5月在某医院复查B超和CT示“肝胆脾胰未见异常”，乃取出胆汁引流管。查：舌红，苔薄，脉弦。恐死灰复燃，仍用原方7剂，巩固疗效。
2006年7月g日四诊：患者无明显不适，舌红，苔薄，脉弦。乃小其剂，防止复发。药用：柴胡12g，黄芩12g，半夏12g，红参10g，田基黄30g，鳖甲20g，莪术12g，姜黄12g，甘草6g。继服5剂。其后连续来诊，以上方为主，每次7剂左右，偶以叶下珠、厚朴、大腹皮、白术、茯苓、薏苡仁酌情加一二味。2006年10月24日三十诊：患者健康如常，仍用上方。2007年11月29日五十一诊：至今距初诊已3年多，无明显不适，打工挣钱，每月2次定时来诊，保持，预防复发。
按：尽管单纯用中药治愈肝癌、胆管癌是个别的案例，但偶然中有其必然性。本案患者病情危重，除以自拟软肝利胆汤加减、小柴胡汤加味疏肝利胆作为主方外，依病情适时变化。健脾温肾补肝，软坚散结，寒热并用，攻补兼施，主次分明，进退有度，又赖患者主意坚定，不见异思迁，持之以恒，获得了较好疗效。