张佩青教授应用甘露饮加减阴虚湿热型慢性肾衰经验
王丽彦;张佩青
【期刊名称】《中医药学报》
【年(卷),期】2015(000)006
【总页数】2页(P107-108)
【关键词】甘露饮;慢性肾衰
【作 者】王丽彦;张佩青
【作者单位】北京市第六医院，北京100007;黑龙江省中医药科学院，黑龙江哈尔滨150036
【正文语种】中 文
【中图分类】R249
张佩青教授为国医大师张琪之女，深得张琪教授的嫡传，对肾脏病具有丰富的经验，现任黑龙江省中医药科学院主任医师，黑龙江中医药大学博士研究生导师，享受国务院特殊津贴。从事临床、科研及教学工作30余年，擅长中医、中西医结合各种肾病。
慢性肾衰(CRF)是指慢性肾脏病(CKD)引起的肾小球滤过率(GFR)下降和肾脏其他功能损伤，以及由此产生的代谢紊乱和临床症状组成的综合症［1－2］。慢性肾衰分4期:①肾功能代偿期;②肾功能失代偿期;③肾功能衰竭期(尿毒症前期);④尿毒症期。以上分期分别对应CKD的2、3、4、5期，国内多根据美国肾脏病基金会DOQI建议的计划进行，即①评估、延缓疾病进展，降低心血管病患病风险;②减缓疾病进展，评估并发症;③综合，肾脏替代前准备;④肾脏替代［3］。目前，中医药作为延缓慢性肾衰进程确有疗效的非透析疗法，作用不可小觑。张佩青教授应用甘露饮加减伴有消化道症状慢性肾衰患者，效果良好，现介绍如下。
1  病因病机
张佩青教授认为慢性肾衰的病因病机与肺、脾、肾功能失调，三焦气化失司密切相关，尤其脾肾虚损是慢性肾病的病机关键。从慢性肾病发展到慢性肾衰，脾肾两虚贯穿始终。脾虚则
水谷精微不得运化，水湿内停，湿郁日久化热，而致湿热内蕴，湿热日久必伤及胃阴，以上病理变化虽然源于正虚，但其留滞停蓄，又进一步加重了中气的耗损，使疾病恶化。综上，脾肾两虚，湿毒内蕴，血络瘀阻正虚邪实，虚实夹杂是慢性肾衰病机演变的基本特征。
2  从脾肾关系论治慢性肾衰竭
张佩青教授认为脾胃功能失调伴随慢性肾衰竭的整个过程，脾为后天之本，化生水谷精微，五脏六腑皆禀赋于中焦脾胃，脾胃一虚，诸脏皆无生气。而肾功能衰竭期或尿毒症期多见湿浊化热，湿热内蕴之证。湿热阻于中焦，气机不畅，脾胃升降失调，正如叶天士所言“上下交阻，当治其中”。因此调理脾胃、顾护胃气应贯彻慢性肾衰竭的始终，以后天补先天，以达通过治脾而治肾的目的。同时，保护胃气也能减轻诸多药物对胃肠道的毒副作用，使药物通过中焦受气取汁而更充分的发挥药效，为慢性肾衰竭提供的保障［4］。
3  方药分析
甘露饮出自《太平惠民和剂局方·卷六》，由生地黄、熟地黄、麦冬、天冬、石斛、甘草、枳壳、枇杷叶、茵陈和黄芩组成，具有清热养阴，行气利湿的功用。“主治齿龈肿烂，时出脓血
或口舌生疮，咽喉肿痛，目赤肿痛，不任凉药”，以及“脾胃受湿，瘀热在里，湿热相搏”所致的黄疸等。方中生地黄、熟地黄、麦冬、天冬和石斛滋养肺胃之阴，清虚热;茵陈、黄芩苦寒清热祛湿，以清热存阴;枇杷叶降逆气;枳壳行气和胃。上药共奏养阴降气，清上蒸湿热之效［5］。
4  适应症
本方适用于为胃阴不足、湿热内蕴证，主症为纳呆、口干、舌质红、苔黄白腻，次症为乏力、腹胀满、恶心、口粘腻，脉沉细。
5  加减变化
原方中生地与熟地、天冬与麦冬是常用的对药，张佩青教授只选用生地和麦冬，其原因是此病突出矛盾在脾胃，且以标实为主，二药主要功效是滋阴，熟地性质滋腻滞脾、有碍消化，天冬又主入肺肾经，故弃之。
因此类病人湿浊之邪较重，所以张佩青教授在应用时多增加化湿降浊的药物，常加大黄、黄连、草果、紫苏、砂仁，以上药物是国医大师张琪教授经验方肾衰泻浊丸的主要成分，张佩
青教授引用至甘露饮中效果良好，其中大黄、黄连配伍原方黄芩增加清利湿热，通府泻浊之功，大黄的功用不仅是通府泻浊，正如《本经》曰:“下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安合五脏。”在本方中寓有“去苑陈莝”之意。可根据病人湿浊、大便和血瘀的情况灵活应用生大黄、熟大黄或酒大黄。草果、紫苏、砂仁三药均有芳香温和之性，其作用除芳香化湿，行气开胃外，还可佐治大黄、黄芩、黄连的苦寒之性，以防进一步伤及脾胃正气，苛伐胃阴。
如出现湿浊阻碍气机，脾胃升降失和之恶心、呕吐、纳差等症加用竹茹、半夏、陈皮以行气降逆、和胃止呕。如有血瘀，则加用桃仁、红花和赤芍以活血化瘀热，其中桃仁和大黄是张佩青教授慢性肾衰的常用对药，功用是活血化瘀，泻浊通便，以期改善肾脏血流量，排除体内蓄积的毒素，延缓肾功能恶化。阴伤口渴者加芦根、葛根。本虚是本病基本病机，时根据病症加用太子参、白术、肉苁蓉、葫芦巴、何首乌，或者在1～2次后，湿热浊毒，血瘀之象渐退时加用，以益气健脾，补益精血，使阳生阴长，正气得扶。
6  病例举隅
王某某，女，38岁，2006年12月19日初诊，病历号060862，患者2002年2月因乏力在当地
医院检查发现，血压130/100 mmHg，尿蛋白+，血肌酐为边界值(具体数值不详)，曾于当年7月住黑龙江省中医研究院肾一科，诊断为慢性肾炎，给予蒙诺10 mg口服，日1次，同时口服中药汤剂，住院17天，出院时血压126/80 mmHg，血肌酐在正常范围。出院后患者自行停用一切药物，前几日因检查甲状腺功能而发现血肌酐 422 μmol/L，尿蛋白 2+ ，血压 150/100 mmHg，刻下症:头痛，乏力，恶心，腹胀，纳差，口粘腻，舌质暗淡，苔黄白腻，脉沉细。诊断为慢性肾衰4期，除给予降压对症外，处方:生地黄20 g，茵陈20 g，黄芩15 g，枳壳20 g，枇杷叶20 g，石斛20 g，麦冬20 g，黄连15 g，大黄10 g，草果15 g，紫苏20 g，砂仁15 g(后下)，半夏20 g，陈皮20 g，桃仁20 g，红花15 g，赤芍20 g。2007年1月16号复诊，头痛、恶心消失，食欲恢复正常，仍时有腹胀、口粘腻，乏力口干，大便干。血压130/90 mmHg，血肌酐326 μmol/L，尿蛋白1+，舌质淡红，苔白厚，脉沉细。处方:生地黄20 g，茵陈20 g，黄芩15 g，枳壳20 g，枇杷叶 20 g，石斛20 g，麦冬20 g，黄连15 g，大黄10 g，草果10 g，紫苏15 g，砂仁10 g(后下)，陈皮20 g，葛根20 g，何首乌20 g，肉苁蓉20 g。2007年2月20号三诊，诸症尽减，血压 130/80 mmHg，血肌酐301 μmol/L，尿蛋白1+，舌质淡红，苔白厚，脉沉细。处以复诊方加太子参15 g，白术20 g，当归20 g，服用半年，病情稳定。
另外本方不止局限于慢性肾衰，只要是湿热内蕴，胃阴不足者均可应用，张佩青教授在临床上还用于慢性胃炎，口腔溃疡，口腔异味等疾病，效果良好。
参考文献:
［1］ 陈香美.中国肾脏病学进展［M］.北京:人民军医出版社，2011:55.
陈鲁豫为什么那么瘦
［2］  张昕贤，陈刚，何立.何立教授从瘀论治慢性肾脏病经验撷菁［J］.中医药信息，2011，28(5):72 －73.
［3］  王海燕.肾脏病学［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2008:1816.
［4］  王丽彦.肾衰泻浊丸对肾间质纤维化大鼠FN、Col－Ⅳ、TGF－β1影响的实验研究［D］.哈尔滨:黑龙江中医药大学，2008.
［5］  张佩青.张琪肾病医案精选［M］.北京:科技出版社，2008:9.