第18章 AIDS肺弥漫 
粟粒结节的CT诊断及鉴别诊断
艾滋病最常见的并发症是肺部的机会性感染，肺粟粒结节是常见的病变形态，肺弥漫粟粒结节是其表现形式之一。肺内小结节指直径在10mm以下的结节病变，肺粟粒结节指直径在3mm以下的微小结节。肺弥漫粟粒结节是肺弥漫性病变的一种，此征象见于多种疾病，其分布类型有随机分布及小叶中心分布，部分病例可以为二者并存；随机分布提示肺内病变为血行播散，小叶中心分布提示肺内病变为支气管播散，随机分布与小叶中心分布并存，提示肺内病变为血行播散与支气管播散并存。文献报道非AIDS患者发生在肺内的多发小结节疾病以肺转移瘤、、结节病、尘肺等较多见，AIDS患者发生在肺内的多发小结节或弥漫粟粒结节以急性血行播散型（Acute miliary pulmonary tuberculosis，AMPT）、血源性真菌感染多见。笔者将本院近年收治的220例AIDS合并双肺弥漫粟粒结节患者中经培养及病理组织学检查确诊的112例胸部HRCT表现进行分析研究，本研究中以结核分枝杆菌、马尔尼菲青霉菌感染最多见。
是AIDS患者最常见的机会性感染之一，可以发生在HIV感染后的任何阶段，AIDS合并AMPT常常发生在CD4+  T细胞计数降至200/ul以下时，肺弥漫粟粒结节以AMPT最多见。本研究中有57例为结核分枝杆菌感染的AIDS合并肺弥漫粟粒结节，其弥漫粟粒结节分布类型以随机分布为主，部分为小叶中心分布，部分为随机分布与小叶中心分布并存。其中38例出现纵隔、肺门淋巴结肿大，31例出现胸腔积液。笔
者2014年有关AIDS合并鸟－胞内分枝杆菌（MAC）感染的胸部影像学研究表明AIDS合并MAC也可出现双肺弥漫粟粒病灶，以随机分布为主。
AIDS合并肺部的真菌弥漫粟粒结节多为肺侵袭性真菌感染；真菌感染有一定的好发地域，如马尔尼菲青霉病即为与地理分布有关的特殊的机会性感染，由感染马尔尼菲青霉菌所致，局限流行于东南亚以及中国南部地区，根据笔者所在医院统计，马尔尼菲青霉菌是最常见的条件致病真菌之一。本研究中有45例为真菌感染，45例真菌感染的双肺弥漫粟粒结节患者中，马尔尼菲青霉菌感染最多见，共计34例，其次为曲霉菌9例、毛霉菌2例。本研究中真菌感染的弥漫粟粒结节分布类型亦是以随机分布为主，部分为小叶中心分布，也有为随机分布与小叶中心分布并存。真菌感染的弥漫粟粒结节经过3~4周有效的抗真菌可明显吸收消散，而粟粒性结核结节则不同。
树芽征在薄层CT上表现为小叶中心结节和与之相连的线状影，其高度提示小气道的炎性疾病，多见于支气管内播散性、细菌感染、免疫紊乱或肿瘤性疾病等。本研究有10例细菌感染双肺弥漫粟粒结节呈现小叶中心分布，另外部分结核分枝杆菌、真菌（如马尔尼菲青霉菌）感染的双肺弥漫粟粒结节亦可呈现小叶中心分布，说明支气管播散也是结核分枝杆菌、真菌感染的肺弥漫粟粒结节的感染途径之一。
肺弥漫粟粒结节的鉴别诊断：
爱戴图片本研究表明，肺弥漫粟粒结节的鉴别诊断单纯依据粟粒结节的形态、大小有一定困难，如结合其伴随征
象对鉴别诊断有一定的帮助。
本研究结果可见，肺弥漫粟粒结节伴随胸部CT表现中胸腔积液与AIDS合并分枝杆菌感染的诊断密切相关；肺弥漫粟粒结节伴随腹部CT表现中肠系膜淋巴结肿大与AIDS合并马尔尼菲青霉菌病的诊断密切相关。
胸部HRCT是肺弥漫性病变最有价值的检查方法之一，能更好地显示病变形态学特征、范围、分布、播散以及患者基础疾病等，特别是在患者无法耐受支气管镜肺泡灌洗等检查时可帮助定性诊断。常规CT、HRCT和MIP重组联合使用可获得对肺弥漫性微小结节病变的准确评价。
第18章 AIDS肺弥漫粟粒结节的CT诊断及鉴别诊断
患者，男，51岁。因“气促3个月，咳嗽，发热2个月”入院，经骨髓培养确诊为马尔尼菲青霉菌感染。CD4+  T 细胞计数为58/μl 。诊断为AIDS （C 3）合并马尔尼菲青霉菌感染。
A
B C
D
E
胸部X 线片示双肺弥漫分布粟粒样病变（A ）；MIP 及HRCT 示双肺随机分布粟粒样病变（B ，C ）；纵隔淋巴结肿大（D ）；腹膜后多发淋巴结肿大（E ）
图18-1　播散性马尔尼菲青霉菌病