提出する書類（新規）処分業
□一般廃棄物処分業許可申請書（様式第６号（第１０条関係））
□一般廃棄物処理業従業員証交付申請書（様式第１６号（第１８条関係））
　申請者の顔写真（たて３ｃｍ×よこ２ｃｍ）を１人２枚
□ 事業計画の概要を記載した書類（様式指定なし）
□事業の用に供する施設の構造を明らかにする平面図、立面図、断面図及び構造図並びに
　当該施設の付近の見取図並びに最終処分場にあっては、周囲の地形、地質及び地下水の状況を明らかにする書類及び図面
　（法第８条第１項の許可を受けた施設である場合を除く。）
□前号に掲げる施設の所有権を有すること
（申請者が所有権を有しない場合は、使用する権限を有することを証する書類）
□申請者が法第７条第５項第４号イからヌまでに該当しない旨を記載した書類（申立書）
□誓約書（様式指定なし）
□従業員の住所、氏名、職名及び生年月日を記載した書類（様式指定なし）
□定款及び登記事項証明書（ただし申請者が法人の場合）
□住民票の写し（ただし申請者が個人の場合）
□一般廃棄物の処分（埋立処分を除く。）を業として行う場合には、当該処分後の一般廃棄物処理方法を記載した書類
□厚生労働大臣が認定した一般廃棄物の処分に関する講習を終了した者にあっては、その修了証の写し
□事業の開始に要する資金の総額及びその資金の調達方法を記載した書類
□直前３年の貸借対照表、損益計算書並びに法人税及び法人市町村民税の納付すべき額及び納付済額を証する書類（ただし申請者が法人の場合）
□直前３年の所得税及び市町村民税の納付すべき額及び納付済額を証する書類（ただし申請者が個人の場合）
□一般廃棄物処分業の写し（ただし、既に他市町村の処分業許可を有している場合）
□その他市長が必要と認める書類
※ 申請書は、２部（正・副）提出すること。また、申請書の正には、納税証明書及び登記事項証明書は、証明原本を添付すること。
※ 更新申請書は、許可期間の満了する日の３０日前までに提出すること。
※ 一般廃棄物（ごみ）処理業務実績報告書（処分業）
（様式第１４号（第１７条関係））は、翌月１０日までに提出すること。

様式第6号(第10条関係)
一般廃棄物処分業許可申請書
年  月  日　
　伊勢崎市長    様
住所               
(法人にあっては所在地)        　
申請者　氏名              印　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名) 
電話              　
　伊勢崎市廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第10条第1項の規定により、一般廃棄物処分業の許可を受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請します。
1　事業の範囲
事業の内容
　
一般廃棄物の種類
　
2　事務所及び事業場の所在地
事務所
電話     
事業場
電話     
3　事業の用に供する施設の種類、数量、設置場所及び処理能力(最終処分場の場合は、埋立地の面積及び埋立容量)
　
4　施設の処理方式、構造及び設備の概要
　
5　既に処理業の許可(他市町村のものを含む。)を有している場合にあっては、市町村名及びその許可
市町村名
許可
　
　
　
　
　
　笹原りむ
　
　

6　添付書類及び図面
(1)　事業計画の概要を記載した書類
(2)　事業の用に供する施設の構造を明らかにする平面図、立面図、断面図及び構造図並びに当該施設の付近の見取図並びに最終処分場にあっては、周囲の地形、地質及び地下水の状況を明らかにする書類及び図面(法第8条第1項の許可を受けた施設である場合を除く。)
(3)　前号に掲げる施設の所有権を有すること(申請者が所有権を有しない場合は、使用する権原を有すること)を証する書類
(4)　申請者が法人である場合には、定款及び登記事項証明書
(5)　申請者が個人である場合には、その住民票の写し
(6)　申請者が法第7条第5項第4号イからヌまでに該当しない旨を記載した書類
(7)　一般廃棄物の処分(埋立処分を除く。)を業として行う場合には、当該処分後の一般廃棄物処理方法を記載した書類
(8)　厚生労働大臣が認定した一般廃棄物の処分に関する講習を終了した者にあっては、その修了証の写し
(9)　事業の開始に要する資金の総額及びその資金の調達方法を記載した書類
(10) 申請者が法人である場合には、直前3年の各事業年度における貸借対照表、損益計算書並びに法人税及び法人市町村民税の納付すべき額及び納付済額を証する書類
(11) 申請者が個人である場合には、資産に関する調書、直前3年の所得税及び市町村民税の納付すべき額及び納付済額を証する書類
(12) その他市長が必要と認める書類
7　備考
(1)　※の欄は、記入しないこと。
(2)　2部提出すること。
※　手数料欄
様式第16号(第18条関係)
一般廃棄物処理業従業員証交付申請書
年  月  日 
  伊勢崎市長    様
住所               
(法人にあっては所在地)      　　
氏名            　印 
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)　
電話              　
　伊勢崎市廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第18条の規定により、一般廃棄物処理業従業員証の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
職種
住所
氏名
生年月日
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　

申　立　書
平成  年  月  日
伊勢崎市長　様
  私（当社及び当社の役員）は、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条第５項
第４号イからヌのいずれにも該当しないことを申立ていたします。
名  　称
住  　所
代表者氏名
誓　約　書
平成  年  月  日
伊勢崎市長　様
  今回、一般廃棄物処分業の許可にあたりましては、廃棄物の処理及び清掃に
関する法律及びこれに関する県、市の条例、その他に規定されたことを遵守す
るとともに、市当局に一切迷惑をかけないことを誓約します。
  また、法令、条例に違反した時は、どの様な処分を受けても異議のないこと
を誓約します。
名  　称
住  　所
代表者氏名