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收稿日期：2014－10－15
作者简介：邢雪梅（1975－），女，江苏泰州人，副主任中医师，学士，研究方向：中西结合脑血管病临床及康复。［5］Botwin KP，GruberＲD．Lumbar spinal stenosis：anatomy and patho-genesis［J］．Phys MedＲehabil Clin N Am，2003，14（1）：1－15．［6］刘汝落．腰椎管狭窄症［J］．中国矫形外科杂志，2004，12：1514－1516．
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DOIʒ10．13192/j．issn．1000-1719．2015．03．062
针灸联合康复训练缺血性中风后
邢雪梅，杨波，李方，吴疆，王妍萍
（泰州市中医院，江苏泰州225300）
摘要：目的：观察针灸联合康复训练缺血性中风后痉挛性偏瘫的临床疗效。方法：将60例缺血性中风后痉挛性偏瘫患者随机分为两组。对照组30例采用康复训练，组30例在康复训练基础上给予针灸，观察两组患者前后痉挛指数变化情况。结果：针灸联合康复训练后患者痉挛指数改善明显（P＜0.05）。结论：针灸联合康复训练能有效改善缺血性中风后痉挛性偏瘫。
关键词：针灸；康复训练；缺血性中风后痉挛性偏瘫
中图分类号：Ｒ245；Ｒ682．22文献标志码：B文章编号：1000-1719（2015）03-0595-03
Acupuncture and Moxibustion Combined withＲehabilitation
Treatment of30Case of Spastic Hemiplegia after Ischemic Stroke
XING Xuemei，YANG Bo，LI Fang，WU Jiang，WANG Yanping
（Taizhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Taizhou225300，Jiangsu，China）
Abstract：Objective：To observe the curative effect of acupuncture and moxibustion combined with rehabilitation treatment of spastic hemiplegia after ischemic stroke．Methods：60patients with spastic hemiplegia after ischemic stroke were randomly divided into two groups．30cases of control group were treated by rehabilitation treatment and30cases of treatment group treated by the basis of rehabilitation treatment and acupuncture and moxibustion treatment．We observed the spasm index changes of two groups before and after treatment．Ｒesults：The spasm index improved significantly after treatment of acupuncture and moxibustion com-bined with rehabilitation treatment（P＜0．05）．Conclusion：Acupuncture and moxibustion combined with rehabilitation treatment can effectively improve ischemic spastic hemiplegia after stroke．
Key words：acupuncture and moxibustion；rehabilitation treatment；spastic hemiplegia after ischemic stroke
脑卒中是威胁人类健康的主要疾病，具有高患病率、高复发率、高致残率、高死亡率的特点［1］。据统计，脑卒中后遗症中偏瘫发生率最高，在偏瘫后3周内，几乎90%的患者发生痉挛［2］，主要表现为肌肉僵直，肌张力增高，腱反射亢进，姿势异常，不仅给患者机体功能的康复带来极大的影响，亦给家庭及社会带来沉重的负担。所以，积极有效地控制肌痉挛，防止异常运动模式的出现，最大程度的改善患者的日常生活自理能力是的主要目的。我科采用针灸联合康复训练，能有效改善缺血性中风后痉挛性偏瘫患者运动功能及痉挛指数。现介绍如下。1资料与方法
1.1诊断标准
（1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑科急诊科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。（2）西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制订的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。（3）经头部电子计算机X线断层扫描技术（CT）或核磁共振（MＲI）确诊。（4）临床表现为一侧肢体痉挛性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，姿势异常，行走功能障碍。
1.2纳入标准
（1）符合中医缺血性中风及西医脑梗死诊断标准，急性期经头颅CT或MＲI证实为脑梗死者。（2）40 76周岁，病程2周 6个月，意识清楚，生命体征平稳，配合。（3）有不同程度的肢体偏瘫、肌张力
增高症状。参照改良的Ashworth量表（MAS）评定，瘫痪肢体肌张力在I－IV级。（4）近期未服用镇静药物及肌肉松弛剂。
1.3排除标准
（1）合并心、肝、肺、肾、内分泌系统和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者。（2）其他原因引起的肌张力障碍及既往有运动功能障碍者。（3）中风次数≥3次者。（4）妊娠或哺乳期妇女。
1.4一般资料
选择2011年12月—2013年11月在我科住院的60例缺血性中风后痉挛性偏瘫。按照数字表法随机分为两组。组30例，男18例，女12例；年龄41 76岁，平均61岁；病程2周 6个月；发病部位基底节区19例，额顶区3例，颞顶区4例，脑干1例，多发3例。对照组30例，男19例，女11例；年龄40 72岁，平均59岁；病程2周 6个月；发病部位基底节区18例，额顶区3例，颞顶区5例，脑干2例，多发2例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.5方法
常规：两组均根据《中国脑血管病防治指南》的方案，进行抗凝、抗血小板聚集、清除氧自由基、脑保护。伴高血压、高血糖、高血脂、高血黏度者或其他症状者，给以常规对症。
对照组：进行康复训练，具体内容如下：床上良肢位摆放、关节被动活动、翻身训练、从仰卧位到坐位的转移训练、坐位平衡训练、抗痉挛手法训练、牵张训练、从坐位到站立位的转移训练、站立位平衡训练、步行训练等，训练2次/d，每次30min，每周5次。
组：在现代康复训练基础上给予针灸。上肢取穴肩髃、臂臑、曲池、手三里、外关、合谷，下肢取穴血海、阳陵泉、丰隆、三阴交、解溪，予平补平泻法，中等刺激强度后，用脉冲电针仪，采用疏波，电流量以患者能耐受并使上肢向后外方向旋转，手指能屈伸，足向外翻动为度。留针30min，1次/d。两组均以15 d为1个疗程，2个疗程观察疗效。
1.6观测指标
改良的Ashworth评分量表：Ⅰ肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在活动范围之末时出现最小阻力或突然出现的卡住和放松；Ⅰ+肌张力轻度增加，在关节活动范围50%之内出现突然卡住，然后在关节活动范围50%之后均呈现最小阻力；Ⅱ肌张力增加较明显，关节活动范围的大部分肌张力均明显地增加，但受累部分仍能较容易地被动活动；Ⅲ肌张力严重增高，被动活动困难；Ⅳ挛缩，受累部分被动屈伸时呈挛缩状态而不能动。
临床痉挛指数（CSI）评分标准（用于下肢痉挛的评定）：无腱反射：0分；腱反射减弱：1分；腱反射正常：2分；腱反射活跃：3分；腱反射亢进：4分；软瘫：0分；肌张力低：2分；肌张力正常：4分；肌
张力轻到中度增加：6分；肌张力中度增加：8分；无阵挛：1分；阵挛1 2次：2分；阵挛2次以上：3分；阵挛持续超过30秒：4分。结果判断：0 6分无痉挛，7 9分轻度痉挛，10 12分中度痉挛，13 16分重度痉挛。
前后分别对患者进行改良的Ashworth评分量表、同时对患者下肢痉挛情况进行临床痉挛指数（CSI）评分。
1.7疗效标准
用改良的Ashworth评分量表。上肢以肘关节，下肢以膝关节为观察对象。显效：降低2级肌张力；有效：降低1级肌张力；好转：降低半级肌张力；无效：无改善。
1.8统计学方法
采用SPSS17.0软件进行统计分析，计数资料用χ2检验、Fisher精确检验等，计量资料采用方差分析、t 检验（用均数ʃ标准差表示）等方法。对于脱落病例，在统计分析过程中，对于计数资料将脱落病例排除后进行统计；某些计量资料统计时均以脱落前一次所测数据作为最后数据进行统计。
2结果与分析
2.1两组资料前一般项目对比
2.1.1两组患者年龄比较见表1。
表1两组患者年龄比较（例）（珋xʃs）
组别例数平均年龄（岁）
组3062.6ʃ7.1*
对照组3060.0ʃ8.7
注：经t检验，t=0.516，P=0.620，*与对照组比较P＞0.05。
由表1可知，两组患者前年龄无明显差异性，两组资料具有可比性。
2.1.2两组患者病程比较见表2。
表2两组患者病程比较（珋xʃs）
组别例数平均病程（d）
组3056.20ʃ20.99*
对照组3057.30ʃ23.79
注：经t检验，t=－0.110，P=0.914，*与对照组比较P＞0.05。
由表2可知，两组患者前病程无明显差异性，两组资料具有可比性。
2.2两组综合疗效比较
见表3。
表3两组患者综合疗效比较［例（%）］
组别例数显效有效好转无效总有效
组308（26.7）16（53.3）5（16.7）1（3.3）29（96.7）*
对照组303（10.0）10（33.3）13（43.3）4（13.3）26（86.7）
注：*与对照组相比，经Fisher精确检验，χ2=8.694，P=0.026（P＜0.05）。
由表3可知，两组差异具有统计学意义，说明观察组疗效明显优于对照组。
2.3两组前后Ashworth评分比较
见表4。
表4两组患者前后Ashworth评分及差值比较（分，珋xʃs）
组别例数前后积分差值
组30 3.43ʃ0.27☆ 2.51ʃ0.17*0.92ʃ0.21△对照组30 3.38ʃ0.22 3.07ʃ0.110.32ʃ0.12
注：前两组比较，☆P=0.776，P＞0.05；与对照组比较，*P= 0.000，P＜0.01；与对照组比较，△P=0.000，P＜0.01。
王学兵 孙宁由表4可知，经t检验，t=0.293，前两组Ashworth评分无明显差异性（P＞0.05），说明两组资料具有可比性。观察组后Ashworth评分及差值与对照组相比经t检验，t=－6.744、5.978，其差异具有统计学意义（P＜0.01），说明组疗效优于对照组。
2.4两组前后CSI评分比较
见表5。
表5两组患者前后CSI评分及差值比较（分，珋xʃs）组别例数前后积分差值
组3011.76ʃ0.40☆8.82ʃ0.24* 2.64ʃ0.32△对照组3011.91ʃ0.2610.58ʃ0.63 1.33ʃ0.57
注：前两组比较，☆P=0.452，P＞0.05；与对照组比较，*P= 0.001，P＜0.01；与对照组比较，△P=0.000，P＜0.01。
由表5可知，经t检验，t=－0.782，前两组评分无明显差异性（P＞0.05），说明两组资料具有可比性。观察组后评分及差值与对照组相比经t检验t=－6.408、5.951，其差异具有统计学意义（P＜0.01），说明组疗效优于对照组。
3讨论
脑卒中后的偏瘫痉挛，祖国医学早有记载，明代的《明医杂著·问答》将其描述为：“左手臂挛缩不能伸举，手指挛缩，肩背重坠，有似筋牵引作痛，伸缩间骨节处筋作痛，左手大指中指常欲反张难屈，……不时打寒噤喷呵欠，便牵动手足之病”，与现代康复学提出的关于偏瘫后出现的痉挛和联合反应十分相似。痉挛性瘫痪是缺血性中风的主要症状和发病的主要阶段，具有中风整体病机的特点，同时作为中风后的主要证候，又具有其自身的特点。《景岳全书》指出“其病在血液，血液枯燥，所以痉挛”。针刺中风早在《内经》中就有记载。阳明经为多气多血之经，阳明经气血通畅，可使正气得以扶助，机体
功能逐渐恢复，肩髃、臂臑、手三里、丰隆、解溪为阳明经之穴，针之振奋阳气，合谷、曲池是手阳明经合穴，走而不守，善于调理气血、通经活络。外关为八脉交会穴，通于阳维脉，可联络气血，补阳益气；阳陵泉是筋会，能舒筋活络；血海有化血为气，运化脾血之功；三阴交为足三阴之会，有健脾益肾，祛痰通络之效。
现代医学认为，痉挛是因上运动神经元损伤后脊髓反射活动增高引起，脑卒中后由于中枢性运动抑制系统失调，使α运动神经元和γ运动神经元相互制约、相互作用失衡，造成γ运动神经元占优势，使中枢性运动抑制系统作用减弱，致使低级中枢的原始功能释放，导致运动环路的兴奋性增强［3］，故患者在脊髓休克期之后，在瘫痪侧出现肌张力增高，呈痉挛状态。临床上多表现为上肢屈肌和下肢伸肌肌张力异常增高，形成Wernicke－Mann氏体位。本研究取穴主要结合腧穴解剖，以针刺所及的神经肌肉的功能为依据来选取穴位，运用电针，可兴奋瘫痪的拮抗肌，使其产生收缩运动，增强拮抗肌的肌力及肌张力，进而缓解痉挛肌的肌张力，纠正异常姿势。手三里、阳陵泉又分布于上下肢主要神经干周围，配合电针仪疏波刺激可使肌肉节律收缩，结合康复，训练患者正确的运动模式，可强化中枢对运动感觉的应答。同时有研究表明针刺痉挛模型大鼠曲池、阳陵泉有增加脑神经组织中多巴胺受体表达的作用，改善大鼠神经系统损伤症状，使痉挛大鼠增高的肌张力降低［4］。良肢位摆放可使患者早期即建立起抗痉挛理念，减少了关节脱位及病理运动模式的建立［5］。正确的运动模式结合持之以恒而且有效的肢体训练可以调整神经反射环路各个运动神经元的兴奋性，最终实现大脑皮层的功能重组［6］，抑制和控制痉挛模式，诱发分离运动［7］，对防止产生继发关节挛缩及异常的运动模式有作用。
缺血性中风后痉挛性偏瘫，较大程度地影响着患者肢体功能的恢复，是决定患肢功能康复的重要原因之一。近年来，诸多医者加强了对缓解肌肉痉挛方面的研究。西药不良反应较多，如四肢乏力、嗜睡、消化道反应、精神病（精神压抑）及偶有肝肾功能异常等，且其远期疗效有待进一步考察。外科难度大，对技术要求高，费用高，不容易被推广应用。综上可以看出针灸联合康复训练缺血性中风后痉挛性偏瘫疗效肯定，为提高中风痉挛性偏瘫患者的生存质量提供有效方法。
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