桂林市中考农村计划生育家庭独生子女考生和双女结扎户女儿考生
登  记  表
 县 （区）:                            报名号:
姓名
出生年月
身份证号
毕业学校
是否农业户 口
家庭详细地址
父亲姓名
是否农业户 口
结扎手术时间
母亲姓名
是否农业户 口
结扎手术时间
村委会
核查
意见
是否独生子女
一胎出生时间
是否双女结扎户
二胎
出生
时间
负责人签名：            公章
年    月    日
乡镇计生办核查意见
（申请考生户的人口情况，是否符合计生政策）：
负责人签名：            公章
年    月    日
县（区）人口计生局核查意见
负责人签名：            公章
年    月    日
农村户口
备注：1. 自治区有关计划生育文件规定：①1979年11月6日—1985年4月3日出生的，两胎间的生育间隔满3周年。②1985年4月3日以后出生的，两胎间的生育间隔满4周年。③2002年9月1日起女方年满28周岁以上的，符合生育第二胎的不受生育间隔时间限制。④落实结扎措施，需医院证明。⑤父母双方户口均为农村户口。
2. 本表报送桂林市招生考试一份院备案。本表可复印使用。