60周岁以上农村籍退役士兵信息采集表

行政区划代码：

填表单位：

农村户口

01姓名

02性别

□1男 □2女

03民族

照片

04身份证号码

05出生日期

年月日

06退役证件号

07户口类别

□1农村□2城镇

08户口簿上住址：省市县（区）

09实际居住地址：省市县（区）

10入伍时间

年月日

11退役时间

年月日

12服义务兵役起止时间：自年月日至年月日

13所服义务兵役折算年限年

14服役部队名称（）

15服役部队代号

16健康状况： □1良好 □2一般 □3差

17生活状况：□1良好 □2一般 □3差

18婚姻状况： □1未婚 □2已婚 □3离异□4丧偶

19就业情况：□1在职 □2不在职

20家庭情况：家庭人口人，其中，①18岁（含）以下人 ②60岁（含）以上人

21医疗保障方式：□1新型农村合作医疗□2城镇居民基本医疗保险□3城镇职工基本医疗保险□4商业保险□5无

22养老保障方式：□1新型农村养老保险□2城镇居民养老保险□3城镇职工基本养老保险□4商业保险□5无

23住房情况：①房屋性质□1自有□2承租□3寄住②房屋面积：㎡，房屋间数：间③是否危房□1是□2否

24是否属于孤老：是□否□

25劳动能力：□1具备 □2部分丧失 □3完全丧失

26是否具有其他优抚对象身份：是□否□

27如第26项选择“是”，请选填以下项目：□残疾军人□伤残公务员□伤残人民警察□伤残民兵民工□烈属□因公牺牲军人遗属□病故军人遗属□在乡老复员军人□带病回乡退伍军人□参战退役人员□参试退役人员

28是否享受低保待遇:是□否□

29是否享受五保待遇：是□否□

31身份认定依据：□1个人档案 □2退伍证件 □3已认定人员书面证明 □4其他

负责人：填表人：填表日期：年月日