朱进忠:大黄附子汤的临床应用

朱进忠：大黄附子汤的临床应用

作者/朱进忠　⊙ 编辑/王超

导读：朱进忠老先生这篇文章最触动我的地方，就是他医案中反复提到的“近人多拘于辨病辨证相结合之说”，胰腺炎、胆囊炎等用清热寒下的方法，致使患者久治不愈甚至病情加重，这提醒我们临床时切勿想当然。朱先生辨别寒实积滞之胁腹疼痛的主要依据是“脉弦紧”，供各位参考~

大黄附子汤的临床应用

大黄附子汤是汉·张仲景所著《金匮要略》中的一个方剂，方由大黄三两、附子三枚、细辛二两三味组成。用于“胁下偏痛，发热，其脉弦紧。”后人据其义用于“寒积腹痛便秘，胁下或腰胯偏痛、发热，手足厥逆，脉沉弦而紧。”笔者试用于寒实结滞的腹痛、胁痛、蛔厥等颇获良效，特介绍如下。

方义分析及加减

方中附子辛热，温里散寒；细辛辛温宣通，散寒止痛，协附子，使寒邪宜散，大黄苦寒，荡涤积结，协附子、细辛破结滞之寒邪；三药合用，共奏温中散寒，通下止痛。若寒甚者，加川椒；胃脘满痛或拒按者，加枳实、厚朴，其效更佳。

临床应用

—、胃脘痛

胃脘痛有虚、实、寒、热之别。寒实者，有偏表、偏里之分，若偏里脉沉者，九痛丸堪称有效；偏表而脉弦紧者，大黄附子汤用之较佳。（编者按：个人理解，表里之分即脏腑之别）

急性胰腺炎或慢性胰腺炎，近人多拘于辨病辨证相结合之说，频用寒下，而置寒实者于不顾，致使久治不效。

病例：郑XX，男，28岁。胃脘疼痛，发热，反复发作三年，近三个月来加剧，某院诊为慢性胰腺炎，急性发作，予中药清胰汤、复方大柴胡汤及西药等三个多月，疼痛不但不减，反日渐加重。

查其疼痛至甚，弯腰，辗转不安，有时用头碰墙以减轻痛苦，腹胀拒按，发热，舌苔薄白，指微冷，脉弦而紧。综其脉证，诊为寒实结滞，内外俱急之重症，急予温中散寒，通里止痛，大黄附子汤加味。

附子9克，细辛3克，大黄3克，枳实9克，厚朴10克。

昼夜兼进两剂，次晨来诊云：痛减七八。效不更方，继服10剂，诸证基本消失，但二十多天后，因吃冷食又复发，继服15剂而愈。

黄忠东什么病二、蛔厥

蛔虫腹痛，仲景主用乌梅丸、甘草粉蜜汤，后人多祟之。近人亦多用其法胆道蛔虫症，并取得了一定疗效。但有一部分医者，仅仅拘于此法，不研究中医之理法方药，对寒邪郁结较甚者，仍施上法，致使本病一误再误。

病例：何XX，女，68岁。右上腹阵发性绞痛二十多天，发作时自感逆气上冲，痛彻右肩，恶心呕吐，并曾吐蛔虫一条。某院诊为胆道蛔虫症。先予乌梅汤、驱蛔汤等十几剂疼痛不减。

诊时，查其舌苔薄白，腹部柔软，但右胁下按之疼痛，脉弦紧。综其脉证，诊为寒邪凝结，为拟温散导滞，大黄附子汤加减：

大黄3克，附子9克，细辛3克。连进两剂，疼痛消失，继进四剂而愈。

三、胁痛

胁痛有寒、热、虚、实之分。实者，有热实、寒实之异。胆石症、胆囊炎等，某些医者拘于辨证、辨病相结合之说，不去细究脉象，致使寒者愈寒，疼痛更剧。

病例：李XX，男，57岁。溃疡病胃大部切除五年，胆石症胆囊切除术三年来，胃脘、右胁仍然阵发性绞痛，某院诊为肝胆管结石。近三个多月来，疼痛更加严重，几乎每天发作1~2次，每次持续5~6小时，前医反复应用西药和中药胆道排石汤、清胆泻火汤、加味一贯煎等不但无效，反而更加严重。

查其疼痛甚于右侧，发作时不能吃饭，停止后饮食正常，大便3~4天一次，小便微黄，腹微满，舌苔黄白厚腻，脉弦紧。

综其脉证，诊为寒实结滞，表里俱急之证，急予大黄附子汤加味：

附子9克，细辛3克，大黄3克，枳实9克，厚朴9克。

昼夜兼进两剂，疼痛大减，继服7剂疼痛停止，但服至13剂时，突然又剧痛8个多小时，并泄泻6次，便黄稀有粘液及小的硬块，其后疼痛骤然消失，又服大建中汤三剂以温中散寒，追访一年，疼痛未发。

病例：苏xx，男，58岁。右上腹疼痛，时轻时重，胃脘满胀，食欲不振半年多，某院诊为胆囊炎，住院三个多月，症状不见好转，后又转请某医，前后服用加减大柴胡汤等50多剂，不但疼痛不减，反而发生频繁的呃逆，舌苔白，脉弦紧。余思其脉系寒证，当以温中导滞以除其实。

附子9克，细辛3克，大黄3克，枳实9克，厚朴9克。

服药三剂诸证俱减，续服一月，诸证消失而愈。

体会

1、大黄附子汤为温中散寒导滞的有效方剂，凡见脉弦紧之胁痛、胃脘痛之寒实证，均可用之。

2、应用大黄附子汤的关键是寒、实俱见，其中既有急、慢性炎症，又有其他。因此，临证时，绝对不可因其是炎症而误过使用大黄附子汤的良好机会。

3、由于大黄附子汤中的附子能温里通阳，细辛暖水脏散寒湿之邪，大黄苦降以通腑，三药合用，苦辛相合，能降能通，故邪居厥阴，表里俱急或肝胆经络为寒湿所搏者，用之均效。