2023年水痘/带状疱疹疫苗接种的知情同意书建议尽早带爸妈接种带状疱疹疫苗
尊敬的家长/监护人：
感谢您对我们疫苗接种工作的信任与支持。为确保您和孩子对水痘/带状疱疹疫苗接种有充分的了解，特此提供以下知情同意书，请您仔细阅读并签署。
1. 疫苗介绍
1.1 疫苗名称
- 水痘疫苗（Varivax）
- 带状疱疹疫苗（Shingrix）
1.2 疫苗作用
- 水痘疫苗：预防水痘及其严重并发症。
- 带状疱疹疫苗：预防带状疱疹及其严重并发症。
1.3 疫苗成分
- 水痘疫苗：含水痘-带状疱疹病毒（Oka株）灭活病毒。
- 带状疱疹疫苗：含重组带状疱疹病毒糖蛋白E（gpE）和铝佐剂。
2. 疫苗接种对象和程序
2.1 接种对象
- 水痘疫苗：适用于12个月至18岁的儿童和成人。
- 带状疱疹疫苗：适用于50岁及以上的成人。
2.2 接种程序
- 水痘疫苗：一般接种两剂，第一剂在12-15个月时，第二剂在4-6岁时。
- 带状疱疹疫苗：一般接种两剂，间隔2个月。
3. 疫苗接种的潜在风险和副作用
3.1 常见副作用
- 注射部位疼痛、红肿、硬结。
- 疲劳、头痛、发热、寒战。
3.2 罕见副作用
- 水痘疫苗：皮疹、关节痛、过敏反应。
- 带状疱疹疫苗：皮疹、关节痛、神经系统疾病。
3.3 严重副作用
- 虽然罕见，但可能出现过敏反应。
4. 疫苗接种的注意事项和禁忌
4.1 注意事项
- 接种前咨询医生，了解孩子/自身的健康状况。
- 接种后保持注射部位清洁，避免剧烈运动。
4.2 禁忌
- 过敏体质者、急性发热者、慢性疾病活动期患者。
5. 知情同意
请您认真阅读以上内容，确认了解水痘/带状疱疹疫苗接种的相关信息，并同意为孩子/自己接种。
家长/监护人签名：_______________________
日期：_______________________
注：本知情同意书仅供参考，具体内容以医生解释为准。在签署前，请您务必与医生充分沟通，了解疫苗接种的相关信息。
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