现代医药卫生2020 年*月第36 卷第6期JM odM edH ealth，OctobA 2020，Vol.36，No.l9-3111 -•综述•
高压氧临床骨科疾病的应用进展&
韦明照综述，李宏宇&审校
(广西壮族自治区人民医院骨科，广西南宁530021)
[摘要]高压氧方法（H B O T)在临床上应用广泛且疗效确切，在骨科疾病方面也取得了良好效果。H B O T能增加血液中的溶氧量，使氧气可以直接转移到等离子体中，改善骨缺损区缺氧状态，增加血管形成，促进血液循环，增强成骨细胞增殖分化及成骨能力，加快骨小梁生成，显著增加新骨量，促进骨缺损和骨不连修复、愈合。除以上作用外，H B O T可以降低血清中炎症细胞因子，诱导抗氧化剂产生，减轻患者疼痛，促进成纤维细胞、成骨细胞增殖和胶原形成，股骨头缺血坏死。H B O T通 过上调膝关节软骨合成代谢因子，下调分解代谢因子，能膝关节骨性关节炎。
[关键词]高压氧&骨缺损&骨不连&股骨头缺血性坏死&膝关节骨性关节炎&综述
D O I：10. 3969$.issn. 1009-5519. 2020. 19. 034 中图法分类号：R681
文章编号：1009-5519(2020)19-3111-04 文献标识码：A
高压氧方法（H B O T)是在高压（超过常压）环境下，呼吸纯氧或高浓度氧以缺氧性疾病和相关疾患的方法。既往基础研究表明*3]，高压氧在体外可作用于活化的内皮细胞，下调参与炎症和氧化应激的基因表达，调节炎症系统，抑制炎症发展，并可上调血管生成素的表达，促进血管生成，改善局部血液循环，促进组织中干细胞募集，从而加速组织再生。近年来，H B O T在临床中得到越来越多的重视，以往 其多应用于颅脑外伤、脑血管疾病，而目前已在皮瓣移植、骨不连、骨缺损等相关疾病的方面得到了广泛应用，并取得了良好的效果。现就H B O T临床骨科疾病的应用现状和进展进行综述。
1 H B O T骨不连
骨不连是临床工作中经常遇到的难题，在内 固定及外固定术后骨不连的患者中，再次行内固定手术难度大、创伤大，更加不利于骨折愈合，H BO T 作为保守方法之一，已经被证实可在骨不连时发挥积极作用，郁少林等*]在研究中发现，实验兔在动物高压氧舱中（压力为2.5 A T A)以循环封闭方式吸人高压氧，在周期结束后通过对比发现，高 压氧联合体外冲击波骨不连较单纯体外冲击波疗效好，合连 性合，表明高压氧能够促进骨不连骨性愈合。在众多骨不连的原因当中，骨折端缺血缺氧、骨细胞增殖分化受限占有较大比例。K U R K L U等*]通过动物实验研究发现，H B O T通过增加骨折末端骨组织中的成骨细胞活性，增加血管形成，促进血液循环，来实现骨折端的骨组织修复。与对照组比较，实验组能更快地巩固和重塑骨组织，促进骨不连愈合。骨不连与骨折端血运差相关，故改善骨折端血运情况、增加毛细血管网、增加血流量等，是骨不连的主要方法。G R A SS-M A N N*]在研究中发现，后3、周，与单独采用骨移植组比较，H B O T组新骨形成和新生血管显著增加。E M E S等*]在临床成功使用高压氧辅助治
疗了 1例伤导致的下颌骨骨折骨不连患者。研究认为，骨 不连患者受益于高压氧辅助，并由此推论，粉碎性骨折患者可能也会受益于H B O T。BEN N ETT 等[8]等认为，高压氧能增加骨细胞生成和去除坏死骨织，进 折 合和 连 合。
2 H B O T骨缺损
骨缺损是由于外伤、感染、肿瘤、疾病行骨段切除后造成的部分骨骼缺失，在骨科临床上比较常见。四肢粉碎开放性骨折骨段或者骨块丢失，骨感染骨骼吸收，死骨取出或者清创后切除部分骨骼是骨缺损最常见的原因。目前，临床上骨缺损的办法主要是采体 、者 者 工 植。相较传统骨缺损方法，H B O T骨不连逐渐受到重视，在国内外临床上也有报道。P A R K等*]在实验室构建鼠骨缺损模型，然后在同等条件下，骨缺损鼠模型置于动物高压氧舱中接受，仅仅1周时间，M icr o-C T分析即显示骨缺损处新骨量明显增加，表 明高压氧疗法对骨再生有效；3周后，骨缺损处新骨量显著增加，其认为H B O T时间长短可能会对骨重建有影响，在一定时间内，新骨形成量会随着
H B O T时间延长而增加。有学者通过构建兔左桡骨
&基金项目：广西壮族自治区卫生健康委员会医疗卫生适宜技术开发与推广应用项目（S201643)；广西壮族自治区卫生健康委员会医疗卫生重点科研课题项目（桂卫重2011120)广西壮族自治区卫生健康委员会中医药科技专项普通面上课题项目（GZPT1242)。
通信作者，E-mail: lihongyu36@sohu. com 。
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中段骨缺损模型**11]，采用高压氧联合仙桃草饲喂的方法兔骨缺损。研究发现，随着时间的延长，对比单纯高压氧组和仙桃草饲喂组，联合组骨缺损区骨痂新生骨小梁的镜下面积逐渐升高，且均高于对照组，骨细胞及骨胶原纤维亦明显多于对照组，表 明H B O T作为辅助手段，可明显增强成骨细胞增殖分化及成骨能力，加快骨小梁生成，促进骨缺损的愈合。四肢损伤、感染、清创死骨易引起缺损区血管受损减少，血运欠佳导致局部缺氧。PEDERSEN 等*2]在研究中发现，老鼠骨缺损模型在H B O T的第2周，模型鼠血管内皮标志物CD31表达量升高，成骨标志物基因表达上调，促炎细胞因子表达下调；第8周，从骨缺损边缘检测到编织骨的新骨形成，组织学检查显示骨愈合增强。这些结果证实，H B O T可有效刺激大鼠颅骨缺损中的血管形成和骨形成。人体血液中的血红蛋白含量有限，常压下每次血液循环血红蛋白携带的氧气量和溶解于血液中的氧气含量相对固定，ED W ARD S[13]研究发现，气体在高压状态下溶解度很高，氧气可以直接转移到等离子体中，相比1 A T A下输送21%氧气，在2. 5 A T A下 输送100W氧气时，等离子体中的氧气含量可以达到前者的17倍，足以满足骨骼再生所需要的氧气量。因此，通过H B O T输人高于大气压的氧气量，增加溶解在血液中的氧气含量，可纠正缺损区因血管受损减少导致的骨缺氧状态[+，H B O T在骨缺损中的疗效已从动物实验获得证实。
3 H B O T股骨头缺血坏死
股骨头缺血坏死又称无菌性坏死，其与股骨头血液循环障碍相关。股骨头外侧骨骺血管、骨骺内血管、下干骺血管是最
重要的血管，当骨外动脉部分血供受影响时，可能引起股骨头内静脉瘀滞和骨内压增高，最终导致股骨头缺血，发生股骨头坏死。早期 %I、+期）股骨头缺血坏死患者大多会选择保守方法，减轻疼痛、避免股骨头塌陷是早期股骨头坏死的主要目标。保守通常会使用可能改善股骨头微循环的药物，但效果不尽相同。相关研究发现，高压氧具有促进血管生成作用，且具有无创性，可 以通过纠正股骨头微循环来改善股骨头疼痛症状。
A N等[15]在构建的小鼠模型中，通过对比高压氧组和非高压氧组，发现高压氧组有更多血管生成，表明 H
B O T 能 进 成。运可以加成
细胞活性，促进成骨分化，新生骨爬行替代坏死区骨细胞吸收。H B O T在改善股骨头微循环，股骨头坏死中发挥了积极作用。余利民等[16]收治了 20例早 期股骨头缺血性坏死患者，患者先行股骨头钻孔减压植骨，之后行H B O T，压力设定为0. 22 M P a，加压20 m in，稳定氧气压吸氧30 min 2次，中间改吸空气10 m in，减压20 m in。每天1次，10次 为1疗程，共3"5个疗程。随访12"36个月后，发 现20例患者中痊愈16例，患髋疼痛消失，功能活动正常，评分增高，总体优良率80%。在病理生理学方面分析，股骨头缺血坏死发生、发展与多种炎症细胞因子如白细胞介素（IL)、肿瘤坏死因子（T N F)%相 关，在股骨头缺血坏死患者静脉血中，多种炎症细胞因子水平升高明显，而在保守好转的患者静脉血中，各种炎症细胞因子水平降低，甚至恢复正常。
B O S
C O等[17]收集23例单侧股骨头坏死患者，患者 接受2个周期H B O T，每个周期30个疗程，2个 周期间隔30d，H B O T压力设定为0. 25 M P a，吸人 100%的氧气90 m in，测定前、15次H B O T疗程后、30次H B O T疗程后、30 d休息、60个疗程后血浆T N F%、IL-6、活性氧（R O S)水平。结果显示，患者血浆中T N F%和IL-6水平随时间延长显著降低，表明H B O T具有抗炎作用，可以减轻患者疼痛；患者 R O S水平先升高，之后恢复正常基线值。R O S可以 诱导抗氧化剂产生，增强解毒活性，刺激血管生成，通 成纤维细胞'成细胞 和胶 成来强坏死
区愈合。
4 H B O T膝关节骨性关节炎(K O A)
骨性关节炎始发因素是关节软骨的退行性改变。K O A是一组以关节软骨发生原发或继发性改变，并 由此导致的关节软骨变性、软化、消失，软骨下骨质改变，骨质硬化而引起关节疼痛及功能障碍的临床综合征。研究发现，K O A的病因及发病机制与多种细胞因子相关，膝关节液及血清中细胞因子的水平表达可反映K O A病变的严重程度和进展速度[18]。这些因通 影 响 软 而 影 响 K O A的 发 。Y U A N等[19]在试验中采取K O A患者行膝关节置换手术后的软骨细胞，进行细胞分离和培养，再将细胞间歇性暴露于高压氧中，之后进行相关因子及蛋白质测定。结果发现，H B O T可提高K O A软骨细胞的细胞生物活性，增加+型胶原、聚集蛋白聚糖和合成代谢因子金属蛋白酶组织抑制剂1 (T IM P-1)的m RN A 含量，抑制K O A软骨细胞的分解代谢因子一氧化氮合酶(iN O S)和基质金属蛋白酶3(M M P-3)表达，使 合成代谢因子/分解代谢因子比例升高，表明H B O T 可以作为延缓K O A进展和K O A的一种有效方法。L I N等[20]在试验中发现，H B O T通
过诱导miR-107表达，下调丝裂原活化蛋白激酶（M A P K)的磷酸化，显著降低M M P；的分泌。形态学和免疫组织化学结果表明，H B O T显著增强了软骨修复。从细胞层面上分析，H B O T的作用机制主要是通过抑制软骨炎症细胞 成，下调分解代谢，调合成代谢
子来修复关节软骨细胞。在临床上，高压氧可通过减
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轻关节疼痛、改善关节功能等减轻K O A症状。有学 者通过收集K O A患者，将患者随机分组，其中组 患者接受桃红四物汤联合H B O T[2122]。研究结果发现，组患者血清TN F%和IL-6水平较单独组显著下降，组有更好的总体疗效，疼痛改善情况更显著。综合评估认为，桃红四物汤联合H BO T 可以改善K O A患者在运动和压痛点的疼痛感，下调 血清炎症指标，改善患者的生活质量。
5 H B O T骨科其他疾病
临床上高压氧应用广泛，在许多疾病临床中 取得良好效果。T E J A D A等*3]认为，H B O T能够增 加组织氧合作用，纠正糖尿病足溃瘍局部缺氧状态，同时能增强抗氧化剂和生长因子合成的信号传导，诱 导活性物质产生，调节炎症细胞因子水平，有助于糖尿病足愈合。H A Y A S H I等*++发现，H B O T对大鼠 颅骨缺损中骨伤口愈合具有很好的促进作用，并且对 骨成熟没有任何负面影响，其建议H B O T可用于促 进口面部损伤后的骨再生。T O F U K U等[25]报
道了颈椎病性肌萎缩症患者接受H B O T后症状改善 的病例，肌力改善效果令人满意，推测对可逆性损伤的前角细胞提供高浓度氧可以引起萎缩肌肉的神经再支配，从而改善肌肉力量，表明H B O T可能通过改 善神经组织的缺氧状态来促进可逆性受损细胞的。
6结 语
H B O T具有无创、操作简单等优点，已经在临床 上广泛推广应用，众多患者已经受益于H B O T。在骨 科疾病方面，H B O T起步晚，对疾病机制的研究尚不够深人，仍需进一步研究、探讨。目前受限 于动物建模及基础研究的局限性，缺乏足够实验数据 和大量临床数据，H B O T在骨不连、骨缺损、股骨头坏死、K O A等方面的应用还不够广泛，需要继 续完善对H B O T作用机制理论体系的研究，明确适 应证和禁忌证，积累足量H B O T病例，为H B O T临床应用奠定坚实的理论基础。
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tatory effects of hyperbaric Oxygen treatment on membrane bone
•综
述
•
攻克困难胆管插管相关策略的研究进展^
唐尚军综述，余灏东△审校
(重庆市黔江中心医院消化内科，重庆409000)
[摘要]
内镜逆行性胰胆管造影术（E R C P )已成为胆胰疾病微创的重要手段，而选择性胆管插管是成功的前提。
选择性胆管插管仍有5 W "10W 插管失败率。反复尝试乳头插管，虽然可提高插管成功率，但会延长E R C P 操作时间，增加并发症 发生率。近年来，国内外学者提出了困难胆管插管的概念并逐渐被同行接受。该文对困难胆管插管的处理策略进行了系统综述。
[关键词]经内镜逆行性胰胆管造影术&选择性胆管插管困难&并发症&处理策略&消化内科
D O I ：10. 3969$. issn . 1009-5519. 2020. 19. 035 中图法分类号：R 575. 7 文章编号：1009-5519(2020)19-3114-04
文献标识码：A
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(收稿日期：2020-02-02修回日期：2020-07-03)
选择性胆管插管被认为是内镜逆行性胰胆管造 影术（ERCP )成功的关键，反复长时间插管虽然可提 高插管成功率，但同时也增加了术后并发症的风险。 对于困难胆管插管的病例，操作医师需根据临床经验 选择最佳插管策略，包括单导丝法（S G T )、双导丝法
(D G T )、预切开术、胰管支架（PDS )占据法，以及超声
引导下胆管引流术（EUS-BD )或经皮经肝穿刺胆管引 流术（PT C D )等高级辅助插管技术[12]，以提高困难胆 管插管的插管成功率，最大限度降低术后并发症发生 率。本文将综合近年来国内外已发表的相关文献，对 困难胆管插管相关领域及攻克困难胆管插管策略进 行综述。1
困难胆管插管定义
目前国内外对困难胆管插管尚无统一的定义。
2016年欧洲指南™定义：满足以下任意1项即可定义 为困难胆管插管(插管时间大于5 m in ，插管次数大于 5次，导丝误人胰管次数大于1次或胰管显影）。2017 年E R C P 相关国际指南[3]定义：10 m in 内或通过5次 胆管插管不能成功，或无法接近主乳头。我国2018 年版E R C P 指南对困难胆管插管无具体定义，只是笼 统指出，反复插管或插管时间延长（超过  5 "10
min )4。
2常见困难胆管插管的插管策略
2.1 S G T 当导丝插人胰管有利于乳头位置相对固 定时，胆管被导丝拉直插管将更为容易[]。S A S A H I -
R A 等6研究指出，常规插管失败后有70%"80%病
例可在S G T 协助下插管成功。目前市面上导丝众 多，不同的导丝对选择性胆管插管亦有影响，S G T 在 提高困难插管患者的插管成功率上作用有限。2.2 D G T  D G T 是在S G T 的基础上再送人另外一 根导丝，并在此导丝引导下继续胆管插管。研究发 现，D G T 的插管成功率明显高于S G T ，且并不增加术 后并发症。L A Q U IE R E 等*]回顾性研究指出，标准 插管失败后采用D G T 可在不增加并发症的基础上显 著提高插管成功率（91%)。相反，有文献报道指出，
D G T 在提高插管成功率的同时会增加术后胰腺炎 (P
E P )发生风险™。D G T 技术具备以下特点：摆正狭
窄的乳头，摆正胆管轴，明确方向，操作难度相对较 小，学习周期短，无诸如预切开有创伤性操作等[]。 欧洲指南推荐D G T 作为标准插管失败后的首选辅助 插管方案[10]。
2.3 P D S 占据法导丝反复进人胰管，对胰管的刺 激或损伤会增加术后P E P 发生风险，放置P D S 则可 降低P E P 发生率[11]。欧洲指南建议，D G T 辅助插管 后及困难插管的小乳头推荐经胰管括约肌预切开后 常规放置PDS []。但是，从经济学角度考虑，是否所 有导丝进人胰管的病例均需常规放置P D S 仍需更多 的研究证实，这是由于"1)大量临床研究证实，DG T 的P E P 多表现为轻度，一般经内科保守均可好转 出院；（2)P D S 费用相对较高；（3)P D S 置人失败反而
基金项目：重庆市卫生健康委员会医学科研计划面上项目（2017MSXM140)。 通信作者，E-mail:657217491@qq. com 。