工伤赔偿协议书模板
甲方：_____有限公司（用工企业名称）法定代表人：_____ 委托代理人：_____
乙方：_____，系受害人_____之_____（写明与受害人的关系）。
甲方单位职工_____，因工作原因于____年____月____日在厂区内（或其他起点）受伤，经抢救无效死亡。_____于____年____月____日生，供养亲属情况：
父亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址
母亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址
妻子：姓名年龄出生日期职业家庭住址
子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址
子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址
为妥善处理_____死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：
一、甲方赔偿乙方丧葬补助金_____元；
二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金_____元；
三、甲方一次性赔偿死亡补助金_____元；
工伤赔偿协议书四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方_____元。
上述一、二、三、四项合计人民币_____元；
四、付款方式和付款时间；
五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
甲方：（盖印）委托代理人：乙方：
____年____月____日
工伤赔偿协议书模板（二）
甲方：
乙方：_____，系受害人父亲，身份证号：_____
_____，系受害人妻子，身份证号：_____
受害人_____，男，____年____月____日出生，身份证号：_____，其于____年____月____日在甲方单位工作期间发生工伤伤害，经甲方全力抢救，及时送往_____医院因抢救无效于当日死亡。现乙方受受害人供养的全体亲属委托_____（特别授权）处理_____死亡的相关善后事宜，与甲方本着平等自愿、协商一致的原则，依据《工伤保险条例》等法律法规的规定，达成如下协议：
一、本次事件，就乙方亲属____的死亡后果，甲方愿意承担工亡赔偿责任。
二、赔偿对象（供养亲属）：
父亲：_____，出生日期_____，职业_____，家庭住址_____，身份证号_____；
母亲：_____，出生日期_____，职业_____，家庭住址_____，身份证号_____；
妻子：_____，出生日期_____，职业_____，家庭住址_____，身份证号_____；
女儿：_____，出生日期_____，职业_____，家庭住址_____，身份证号_____；
儿子：_____，出生日期_____，职业_____，家庭住址_____，身份证号_____。
乙方承诺已得到所有_____供养亲属的特别授权及认可，保证具有代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲乙双方在平等自愿基础上签订本协议。
第三条赔偿金额
甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币大写_____元整（小写_____元），该费用包含《工伤保险条例》甲方依法应支付的全部费用，包括但不限于一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金，以及死者家属处理后事的食宿、交通以及死者亲属困难抚慰等全部费用。
除上述费用外，甲方不再支付任何其他费用。其他在殡仪馆所产生的诸如为死者穿衣服、烧纸，化妆、运尸
以及处理后事过程中因民间习俗产生的全部费用，均有乙方自行承担。
第四条付款方式及期限
本协议签订后____日内，由甲方一次性将上述赔偿金打入乙方指定_____银行账户，账号为_____。
第五条赔偿效果
1、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关，甲方亦无权干涉。
2、乙方承诺同意代表受害人_____所有供养亲属接受本起工亡赔偿事宜为一次性了结，排除其他权利主体的存在。甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出仲裁、诉讼等任何形式的赔偿要求;不再以任何理由，通过任何渠道再次重复主张赔偿要求或至甲方处闹事或向有关媒体、网络、政府部门投诉本事件或有任何异议。
发布评论