一、协议双方
甲方：工伤受害人（以下简称“甲方”）
乙方：雇主/企事业单位（以下简称“乙方”）
二、背景
甲方因在乙方工作期间发生工伤，符合工伤保险的赔偿条件。根据《中华人民共和国劳动合同法》和《中华人民共和国工伤保险条例》，乙方应承担相应的工伤赔偿责任。
三、协议内容
1. 甲乙双方确认甲方因工伤产生的所有赔偿款项，包括但不限于医疗费、住院费、护理费、伙食补助费、交通费等。总额为人民币（以下简称“RMB”）___________元。
2. 甲方同意将工伤保险赔偿款分割如下：
工伤赔偿协议书 a) 医疗费：RMB___________元，由乙方直接支付给相关医疗机构。
b) 伤残津贴：RMB___________元，由乙方按照国家标准每月支付给甲方，直至伤残被评定为工伤等级达到最高级别或甲方死亡。
c) 一次性伤残补助金：RMB___________元，由乙方一次性支付给甲方，在支付伤残津贴后，同时支付给甲方。
d) 残疾辅助器具费：RMB___________元，由乙方按照实际购置费用直接支付给甲方。
e) 死亡丧葬费：RMB___________元，由乙方按照国家标准支付给甲方的直系亲属。
f) 特别抚恤金：RMB___________元，由乙方按照国家标准支付给甲方的合法继承人或指定的相关人员。
3. 甲方同意将工伤保险赔偿款中的所有款项用于工伤的、康复和生活需求，并在乙方要求时提供相应的相关费用凭证。
4. 甲方同意在工伤保险赔偿款确认、分割和支付完毕后，放弃对乙方的其他任何赔偿要求，包括但不限于附带赔偿、追加赔偿等。
五、其他约定
1. 本协议一式两份，甲方和乙方各持一份，具有同等法律效力。
2. 本协议的效力、解释、争议的解决均适用中华人民共和国法律。
3. 本协议签订后，任何一方如需修改协议内容，应经甲乙双方书面协商一致，并经双方签字确认后方可生效。
4. 本协议自甲乙双方签字之日起生效，有效期至赔偿事项完成。
甲方（签字）：_________________ 日期：________________
乙方（签字）：_________________ 日期：________________
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