篇1
工伤私了协议书范本
一、甲、乙双方经过友好协商，就甲方发生的工伤事故进行私了，并达成如下协议：
二、事故概况：
甲方（职工姓名：XX，职工号：XX）于XXXX年XX月XX日在乙方公司（公司名称：XX）工作时，因XXX原因导致工伤事故发生，经医院诊断属于工伤。
三、赔偿协议：
1、乙方公司承诺按照国家有关法律法规和公司规定，对甲方的工伤事故进行赔偿，并承担相关责任。
2、乙方公司将支付给甲方的一次性工伤医疗补助金为XXXX元，用于甲方的医疗费用。
工伤赔偿协议书 3、乙方公司将支付给甲方的工伤医疗期工资补偿金为XXXX元，用于甲方在医疗期间的基本生活保障。
4、乙方公司将支付给甲方的伤残赔偿金为XXX元，用于补偿甲方因工伤事故导致的伤残。
5、乙方公司将支付给甲方的一次性伤情评定费为XXX元，用于补偿甲方进行伤残评定的费用。
6、乙方公司将支付给甲方的一次性伤残补助金为XXX元，用于补偿甲方因工伤事故导致的伤残。
7、乙方公司将支付给甲方的一次性精神损害抚慰金为XXX元，用于抚慰甲方的精神损害。
四、其他约定：
1、甲、乙双方承诺不向任何第三方披露此协议内容，对协议内容保密。
2、如发生任何争议，甲、乙双方应通过友好协商解决，若协商无果，则提交仲裁机构进行裁决。
3、此协议自双方签字生效，有效期为XXX年。
甲方（签字）：___________ 乙方（公司盖章）：___________ 日期：___________
篇2
工伤私了协议书范本
特别提示：本协议书仅供参考，具体修改以双方实际签署协议书为准。
《工伤私了协议书》
甲方（公司名称）：___________
法定代表人（负责人）：___________
：___________
地址：___________
乙方（员工姓名）：___________
身份证号：___________
：___________
住址：___________
鉴于：乙方因工作事故导致受伤，造成了一定的医疗费用和经济损失，甲方与乙方在平等自愿、协商一致的基础上，就工伤私了事项达成如下协议：
一、协议事项
1. 甲方同意支付乙方因工作事故导致的医疗费用，共计___________元，支付方式为___________，支付时间为___________。
2. 甲方同意支付乙方因工作事故导致的误工费，按照乙方实际误工天数计算，每天工资为___________元，共计___________元，支付时间为___________。
3. 甲方与乙方自本协议签署之日起互不追究工伤责任，双方放弃因此事项提起的任何形式的法律诉讼权利。
4. 乙方对甲方的工伤私了行为表示感谢，并承诺不会再向甲方提出任何形式的赔偿要求。
二、违约责任
任何一方违反本协议的约定，需承担相应的违约责任。违约方应向对方支付___________元的违约金。
三、协议生效
本协议自双方签字或盖章之日起生效，有效期为___________。
甲方（单位章）
法定代表人（负责人）：___________
签字日期：___________
乙方（个人签名）
签字日期：___________
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
（以下空白）
以上内容系甲方乙方真实意愿所达成的共识。敬请双方遵守协议，共同维护协议的有效性和执行。
注：本协议书是为了解决工伤私了事项而签署，不代表乙方对于因工作受伤所蒙受的损失及伤害的认可和放弃追索的权利。
此份协议书，已自愿签订，各方签字代表同意协议内容。愿此协议维护和平及合作，平等和互信。
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