甲方(用人单位):_____________________
乙方(员工):_________________________
鉴于乙方在甲方工作期间,于____年____月____日发生工伤事故,导致乙方身体受到一定伤害。现甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则,就工伤赔偿事宜达成如下协议:
一、事故经过
乙方在甲方工作期间,于____年____月____日,在进行____工作时,因____原因导致乙方发生工伤事故。
二、工伤认定
经甲乙双方确认,乙方所受伤害为工伤,具体伤情为:____。
三、赔偿金额
甲方同意一次性支付乙方工伤赔偿金共计人民币____元(大写:人民币____元整)。
工伤赔偿协议书四、赔偿金支付方式
甲方应在本协议签订之日起____个工作日内,将上述赔偿金一次性支付给乙方。
五、乙方承诺
1. 乙方收到赔偿金后,不再就本次工伤事故向甲方提出任何形式的赔偿要求。
2. 乙方收到赔偿金后,应将与本次工伤事故相关的所有医疗单据、病历资料等移交给甲方。
3. 乙方收到赔偿金后,不得再就本次工伤事故向甲方或任何第三方提起诉讼或仲裁。
六、保密条款
甲乙双方应对本协议内容保密,不得向第三方透露。
七、违约责任
如甲方未按约定支付赔偿金,应向乙方支付违约金,违约金为未支付赔偿金的____%。
如乙方违反本协议第五条承诺,应将已收到的赔偿金返还给甲方,并支付违约金,违约金为已收到赔偿金的____%。
八、争议解决
本协议在履行过程中如发生争议,双方应友好协商解决;协商不成时,任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
九、其他
本协议一式两份,甲乙双方各执一份,自双方签字盖章之日起生效。
甲方(盖章):_____________________
代表人签字:_____________________
日期:____年____月____日
乙方签字:_____________________
日期:____年____月____日
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