工伤赔偿结清协议书

工伤赔偿结清协议书
甲方（伤者/申请人）：【全名】
身份证号码：【身份证号码】
住址：【住址】
乙方（雇主/赔偿责任方）：【全名】
营业执照号码：【营业执照号码】
地址：【地址】
鉴于甲方在乙方处工作时不幸遭受意外伤害，导致人身损害，乙方作为雇主应对甲方的人身损害依法承担赔偿责任。现双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就甲方受伤事故的赔偿事宜达成如下协议：
一、赔偿金额
1. 乙方同意一次性向甲方支付人民币【赔偿金额】元（大写：【赔偿金额】元整），作为对甲方受伤事故的赔偿。
二、赔偿方式
1. 乙方应在本协议签订之日起【付款期限】内，将上述赔偿金额支付至甲方指定的银行账户。
三、其他约定
1. 甲方的受伤事故已由社会保险行政部门认定为工伤，且已取得工伤认定决定书。
2. 甲方同意放弃就本次受伤事故向乙方主张其他任何形式的赔偿权利。
3. 乙方支付赔偿金后，甲方不再就本次受伤事故向乙方提出任何费用要求。
四、保密条款
工伤赔偿协议书1. 双方同意对本协议的内容和签订过程予以保密，不得向第三方透露。
2. 未经对方书面同意，任何一方不得将本协议副本提供给第三方。
五、法律适用及争议解决
1. 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。
2. 凡因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，首先应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地的人民法院提起诉讼。
六、协议的生效、修改和解除
1. 本协议自双方签字或盖章之日起生效。
2. 本协议的任何修改、补充均须以书面形式作出，经双方签字或盖章后生效。
3. 在本协议履行过程中，如因法律法规变化或政策调整，导致本协议无法继续履行，双方可协商解除本协议，并按照当时的法律法规和政策规定处理相关事宜。
七、其他条款
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。
甲方（伤者/申请人）：
签字/盖章日期：【签字/盖章日期】
乙方（雇主/赔偿责任方）：
签字/盖章日期：【签字/盖章日期】