一、背景
1. 本协议是根据《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》、《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律规定制定的。
2. 自受害人于________年__月__日在工作过程中遭受工伤死亡，双方自愿达成如下协议：
二、工伤认定与身故赔偿金
1. 经过市劳动保障部门的认定，确认受害人死亡为工伤死亡，具体情况详见认定书编号____________。
2. 根据《中华人民共和国工伤保险条例》第二十二条规定，雇主应按照受害人的月工资收入向其家庭成员支付身故赔偿金。本次受害人月工资收入为人民币________元。
3. 根据上述规定，雇主应向受害人的家庭成员支付身故赔偿金人民币_______元。
4. 受害人家庭成员名单及与受害人的关系如下：
（1）受害人配偶________，身份证号码____________，与受害人的关系为____________。
（2）受害人子女________，身份证号码____________，与受害人的关系为____________。
（3）受害人父母________，身份证号码____________，与受害人的关系为____________。
5. 雇主同意于本协议签订之日起十五个工作日内向受害人家庭成员支付身故赔偿金。
三、医疗费用
1. 受害人死亡前的医疗费用由雇主承担。
2. 受害人死亡后的丧葬费用由雇主承担。具体丧葬费用为人民币________元。
3. 受害人家庭成员在受到伤害后的住院医疗费、药品费等医疗相关费用由雇主按照实际情况妥善解决，不得拖欠。
四、保密义务
工伤赔偿协议书1. 双方应对协议内容严格保密，未经彼此同意，不得向任何第三方披露或公开。
2. 如因一方违反本条款造成另一方损失的，应承担相应法律责任。
五、附则
1. 本协议一式两份，雇主和受害人各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议如有未尽事宜，按照相关法律规定处理。
3. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
雇主：________（盖章）
日期：________年__月__日
受害人家庭成员代表：________（签字）
日期：________年__月__日
注释：
1、工伤死亡：指因工作原因造成的职工死亡。
2、身故赔偿金：是指死亡职工依法应享有的赔偿金。
3、侵权责任法：中华人民共和国立法机关制定的一部专门规定民事侵权的基本法。
4、丧葬费用：是指职工死亡后，由其家属为其开展丧葬事宜所需花费的费用。
涉及的法律名词及注释：
1、《中华人民共和国劳动合同法》：是中华人民共和国全国人民代表大会常务委员会颁布的一部法律，于2008年6月29日生效。
2、《中华人民共和国工伤保险条例》：是中华人民共和国全国人民代表大会常务委员会颁布的一部法律，于2004年5月1日生效。
3、《中华人民共和国侵权责任法》：是中华人民共和国全国人民代表大会常务委员会颁布的一部法律，于2010年7月1日生效。
10个可能出现的纠纷问题及解决方案：
1、受雇主赔偿金额与实际情况不符，甚至拖欠赔偿金。解决方案：受害人家属可向相关劳动保障部门或法院申请维权。
2、雇主未及时进行工伤认定，导致赔偿流程延迟。解决方案：受害人家属可以向相关劳动保障部门申请要求雇主尽快进行工伤认定。
3、关于赔偿金发放时间的争议。解决方案：雇主应在协议约定的时间内将赔偿金支付给受害人家属。
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