篇1
甲方（受伤职工）：_____________________ 身份证号：_________________________
乙方（用人单位）：_____________________ 公司注册号：_________________________
鉴于甲方在乙方工作期间遭受工伤事故，导致一定的身体损害和损失。双方本着公平、公正、和谐的原则，自愿协商达成以下私了协议，以兹共守：
一、事故概况
1. 甲方在乙方工作期间遭受工伤事故的时间、地点及伤情经过详细记录如下：（请在此详细描述事故情况）
二、医疗及费用
1. 乙方已对甲方进行了必要的医疗救治，并负责支付了甲方就医期间的全部医疗费用。
2. 双方确认甲方所需的后续费用已由乙方承担，具体费用明细由双方另行签订补充协议确定。
三、工伤认定与赔偿
1. 双方确认甲方的工伤情况符合国家法律法规规定的工伤认定标准。
2. 乙方应按照相关法律法规的规定，对甲方进行相应的工伤赔偿，包括但不限于工伤医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪、一次性伤残就业补助金等。具体赔偿数额双方根据甲方实际伤情和法律法规标准共同商议确定。
四、协议履行期限及方式
1. 双方约定本协议签订后，乙方应在___日内支付甲方一次性工伤赔偿总额人民币_____元（大写：______元整）。支付方式为____。（如：银行转账、现金等）
2. 甲方收到赔偿款项后，双方就本次工伤事故的赔偿问题已全部解决，不再存在其他争议。
五、保密条款
1. 双方应对本协议内容予以保密，不得向任何第三方泄露。
2. 若一方违反保密义务，应承担相应的法律责任。
六、违约责任及解决方式
1. 若乙方未按照本协议约定的期限和方式支付赔偿款项，甲方有权要求乙方支付违约金并承担法律责任。违约金数额为协议总金额的___%。
2. 若双方在履行本协议过程中发生争议，应首先协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、其他约定事项
工伤赔偿协议书 （请在此添加其他需要约定的内容）__________。本协议的修改、补充应以书面形式进行，并作为本协议不可分割的部分。本协议的附件和补充协议与本协议具有同等法律效力。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。本协议未尽事宜，按照国家相关法律法规处理。双方均已仔细阅读并理解本协议所有内容，自愿签署本协议并受其约束。任何一方不得擅自更改本协议内容。特此声明！本协议自双方签字盖章之日起生效。甲方（受伤职工）：_____________________签字日期：_________________________乙方（用人单位）：_____________________签字日期：_____________
____________见证人：_____________________签字日期：_________________________ （注：此见证人非必要项）
篇2
甲方（受伤职工）：XXX
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX
：XXXXXXXXXXX
乙方（用人单位）：XXXXXXXX有限公司
：XXXXXXXXXXX
鉴于甲方在乙方工作期间遭受工伤事故，现双方经过协商，达成如下协议：
一、事故概况
甲方在乙方工作期间，于XXXX年XX月XX日发生工伤事故，导致XXX（具体受伤部位）。事故发生后，
乙方及时将甲方送往医院，并承担了全部医疗费用。现甲方已经出院，需要进行康复和休养。
二、协议内容
1. 乙方承认甲方遭受的工伤事故是在乙方工作期间发生的，属于工伤范畴。
2. 乙方同意按照国家和地方的相关法律法规，对甲方进行工伤赔偿。赔偿项目包括但不限于：工伤医疗费、住院伙食补助费、护理费、一次性伤残补助金、停工留薪期工资等。具体赔偿金额按照相关法律法规计算。
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