颜鲁宁，孙涛（中国人民解放军第303医院眼科，广西南宁530021)
[摘要]目的：探讨结膜瓣覆盖术角膜溃疡穿孔的疗效。方法：对26例眼不同病因导致的角膜溃疡穿孔行 结膜瓣覆盖术。观察术前溃疡穿孔情况术后角膜愈合情况、前房深度及出现的各种并发症。结果:26例26眼全部愈 合，未发生结膜瓣融解等。22例前房恢复正常，4例前房偏浅伴虹膜粘连，未出现继发性青光眼。结论：基层医院或缺乏 角膜移植材料时，对穿孔性角膜溃疡行结膜瓣覆盖术是一种安全、有效的方法。
[关键词]结膜瓣覆盖；角膜溃疡穿孔
Efficacy of conjunctival flap for treatment of corneal ulcer perforation YAN Lu - ning, SUN Ta〇(Department of Ophthalmology ,No. 303 Hospital of Chinese PLA,Nanning 530021 , China)
Abstract：Objective To study the clinical effect of conjunctival flap for treatment of corneal ulcer. Method 26 cases with perforated corneal ulcer were treated, after operation, the healing of corneal ulcer, anterior chamber formation and complication such as glaucoma were observed. Results Postoperatively, the corneal ulcer in 26 cases (26 eyes) were cured, No conjunctiva flap were desquamated,anterior chamber were formed in 22 cases,Iris adhesion was found in 4 cases,glaucoma wan not encountered. Conclusion Conjunctival flap corering is a kind of effective and practical method in treatment of perforated corneal ulcer in case of absence of corneal donor and it can be appled in primary hospital.
Key Words ：Conjunctiva flap covering ； Perforated corneal ulcer
角膜溃疡穿孔是角膜溃疡的常见严重并发症，如不及时 控制、，将引起眼内炎、眼球萎缩等严重后果。角膜 溃疡常采用角膜移植手术方法，但角膜供体来源一直是我国 眼科医生面临的一大难题，我们应用结膜瓣覆盖术26例 角膜穿孔取得了良好的效果，为角膜移植等二期提供了 支持。现报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料：选取2010 ~2015年在我院住院的26例因不 同原因导致的角膜溃疡穿孔患者，其中男16，女10例，年龄28 ~70岁，平均49岁，病程3 ~ 30 d，平均16 d,7例有明确的植
物外伤史，根据角膜溃疡的临床表现、微生物培养等诊断5例 为真菌，占19. 2% ;8例为细菌性感染，占30. 7% ，原因不明的
13例，占50%。溃疡穿孔直径1~4 mm，前房积脓12例，前房 消失15例。患者术前视力从光感到0. 3。
1.2方法：患者仰卧位，消毒铺巾，行球后神经阻滞麻醉及结 膜下注射盐酸利多卡因浸润麻醉。用显微角膜剪或手术刀清除溃疡表面的坏死物质和组织，直至暴露出相对健康的角膜 组织,0. 5%的碘伏烧灼溃疡区表面,2 000: 1庆大霉素氯化钠 溶液充分冲洗角膜表面及结膜瓣，根据角膜溃疡穿孔的部位 采取不同的结膜瓣，穿孔部位位于角膜缘5mm范围内的就近 取结膜瓣，形状可呈舌形或新月形。穿孔部位位于角膜中央，可取下方角膜缘的球结膜做桥状结膜瓣，结膜瓣的宽度应
比 角膜穿孔的直径大约2 mm，一般不取上方的球结膜，为将来 可能性白内障、青光眼等手术保留部分完整的球结膜，结膜瓣 的厚度根据溃疡穿孔的大小决定，穿孔<3 mm及穿孔周围溃 疡深度较浅，可尽量少携带筋膜组织，穿孔>3 mm的应尽量 去带较多筋膜组织的结膜瓣。平铺于穿孔表面后用1〇 - 〇尼 龙线间断缝合于溃疡周围的健康角膜组织，缝合方式可采用 间断缝合或褥式缝合，褥式缝合张力较小，可减少因缝线切割 作用导致结膜瓣撕裂，缝合完毕后做角膜缘穿刺，用透明质酸 钠分离粘连的虹膜组织，前房注人消毒空气或生理盐水，尽量 恢复前房，保持气密性。术毕结膜瓣涂少许阿托品眼膏及妥 布霉素眼膏，绷带加压包扎术眼。
通讯作者：孙涛
1.2.1术后处理：全身静脉滴注广谱抗生素或根据药敏试验 选择敏感的抗生素，有微生物学证据或高度怀疑真菌感染者 加用氟康唑注射液，全身口服维生素C片等促进角膜组织生 长。每天绷带加压包扎，每天换药，换药时予妥布霉素眼膏涂 眼，真菌性溃疡加用氟康唑滴眼液。观察结膜瓣组织生长情 况及前房深度，约1周后拆除绷带，约10 ~ 14 d拆除结膜缝 线。
1.2.2随访：术后2周~ 3个月根据病情恢复回院复查2 ~ 3 次。复诊是观察角膜溃疡恢复情况及前房深度及结膜瓣组织 变化，有无其他并发症。
2 结果
26例26眼全部愈合，未发生结膜瓣融解等症状。22例 前房恢复正常,4例前房偏浅，虹膜粘连，未出现继发性青光 眼。拆线1个月后结膜瓣逐渐变薄，最后形成一层带血管的 薄膜。6例角膜溃疡位于角膜缘术后视力0.2 ~ 0.5,20例因 溃疡位于角膜中央，视力手动~0.05。
3讨论
角膜溃疡穿孔是角膜溃疡的严重并发症，容易导致患者 失明、眼球萎缩，穿透性角膜移植是角膜溃疡穿孔的一种首选 手术方法[1_2]，但在我国角膜供体来源困难，眼科医生在 临床上用羊膜、自体结膜、异体巩膜或角膜接触镜代替角膜材 料[1>5]，取得了一定的效果，笔者探索的是一种临床上取材 简便、安全有效的手术方法。
结膜瓣覆盖术所用的结膜及部分筋膜组织为正常的眼球 组织的一部分，避免了异体移植引起的排斥反应，结膜瓣固定 于溃疡表面，可作为一种机械阻挡，阻挡眼睑瞬目运动对溃疡 的摩擦，及前房房水的渗漏。结膜瓣覆盖术为带蒂的移植片，携带的部分血管组织，给溃疡组织提供修复所需的营养及免 疫细胞、免疫分子[6_7]，比全身局部用药更有效到达病灶。经 验及注意事项:①溃疡穿孔的面积大小影响手术的效果，因此 应尽可能及早手术，溃疡已穿孔用药物作用不明显的应 急诊手术。本研究中溃疡穿孔直径从1 ~4mm，观察发 现直径小于3 m m的溃疡穿孔修复较快。②手术方式选择根 据溃疡的部位及大小选择，穿孔靠近角膜缘的结膜瓣可行舌 形或半月形瓣，穿孔位于角膜中央的行桥状瓣，如角膜溃疡较 大可行全角膜包埋，溃疡越严重，结膜瓣所需的筋膜厚度越 厚。缝合尽可能减小张力，以免撕裂结膜瓣组织及避免影响 血供。③术中前房形成，保持气密状态可以减少术后虹膜粘连或青光眼等并发症的出现，本组研究出现4例前房
浅和虹 膜粘连，考虑角膜溃疡创面直径过大，术后容易房水渗漏所 致。如溃疡较大清除坏死组织时尽量以不扩大穿孔为原则，溃疡穿孔面积较大可先取游离带较厚筋膜的结膜瓣填塞穿 孔，再行结膜瓣覆盖，术后适当予甘露醇静滴有助于降低眼内 压及浓缩玻璃体加深前房。④术后绷带加压包扎可制动给结 膜瓣在溃疡区生长提供时间。术后术眼的绷带加压包扎更利 于结膜瓣与病变组织的愈合和修复[8]。术后约半月拆线，拆 线1个月后结膜瓣逐渐变薄，最后形成一层带血管的薄膜。本组观察溃疡愈合率100% ，与国内学者王永强接近[9]。角膜 穿孔直径大于5 m m考虑穿孔范围较大，建议行角膜移植手 术。
综上所述，在角膜溃疡穿孔中，结膜瓣覆盖术是一种 简便、安全、有效的方法，在不具备角膜移植条件下应尽 早行手术。
孙涛4参考文献
[1]龚向明，陈家祺，冯春茂，等.角膜穿孔的角膜移植 [J].中华眼科杂志,1994,30(1) :8.
[2]谢立信，翟华蕾.穿透性角膜移植术真菌性角膜溃 疡穿孔[J].中华眼科杂志,2005,41(11) :1009.
[3]赵东卿，王印其，孙秉基，等.结膜瓣移盖术联合瓣下垫
片术穿孔性真菌性角膜炎[J].眼外伤职业眼病杂志，2000,22(2) :150.
[4]杨锦，李冰，杨付合.羊膜填塞法联合佩戴软性角 膜接触镜角膜溃疡穿孔[J].国际眼科杂志，2008,8 (11) ：2328,
[5 ]Bouazza M,Amine Bensemlali A,Elbelhadji M,et al. Non- traumatic corneal perforations：Therapeutic modalities[J]•J Fr Ophtalmol,2015,38(5) ：395.
[6]史伟云，李素霞，刘明娜，等.结膜瓣覆盖术难治性 角膜溃疡[J].眼科新进展,2007,27(3) :204.
[7]史伟云，李素霞.结膜瓣覆盖术在难治性角膜溃疡中的 临床价值[J].中华眼科杂志,2007,43(4) :293.
[8]贾金辰，康焕君，尚艳霞，等.外伤性角膜缺损自体眼球 结膜囊填充修补术[J].中华眼外伤职业眼病杂志,2012,34 (2)：81,
[9]王永强.眼球筋膜囊修补联合结膜瓣覆盖角膜溃 疡穿孔[J].国际眼科杂志,2013,13(9) :1875.
[收稿日期:2016 -05 -13编校：孟玲玲]
发布评论