经方诊治多病致面红案
作者：薛蓓云　李小荣　赵雪　龚雪梅
来源：《中国社区医师》2016年第18期
        案例简介
        患者，男，62岁，2016年红案3月1日初诊。形貌：体中偏胖，面红如醉，唇暗，颜面略肿，下眼睑略肿。
        主诉：面红伴火辣不适感半年。
        现病史：近半年来颜面潮红如醉酒样，伴颜面火辣不适感，火辣灼热感为阵发，无明显瘙瘁，无丘疹，无脱屑。在当地中医院内服中药及外用药物后无改善，无头晕及胸闷、心慌。平素胃纳可，进食后感右中腹胀满，无明显嗳气、泛酸及恶心，大便调，尿偏黄，夜寐欠佳。
        既往史：原发性高血压史5年，冠心病史4年，有冠脉支架手术史，目前服用“培哚普利引哒帕胺片、可定（瑞舒伐他汀钙片）、阿司匹林、泰嘉”等药。30岁时有结核性胸膜炎病史。否认糖尿病史，无烟酒嗜好。
        查体：血压183/98mmHg，心率77次/min，面红唇暗，舌质红，无齿印，舌苔中后白腻，脉弦。手、耳有暗红残留冻疮印痕，双下肢2度水肿。
        实验室检查：血常规正常，尿常规正常。
        选方：真武汤合半夏厚朴汤加荆芥、防风。
        处方：茯苓10g，炒白芍15g，白术10g，制附子6g，姜半夏15g，厚朴10g，紫苏10g，防风15g，荆芥10g，生姜3片，红枣6枚，7剂，水煎，1剂服2d。
        医嘱：勿受寒、勿劳累、多休息；继续服用心血管类西药，并加强血压的监测。
        2016年3月14日第二诊 药后面部火辣感好转，近半个月火辣感1次，面红仍如前，食后右中腹胀满好转，小便仍偏黄，夜寐好转。血压166/95mmHg，心率78次/min，舌脉同前，双下肢水肿减轻。
        处方：守方加生牡蛎20g，怀牛膝30g，7剂，水煎服，1剂服2d。
        2016年3月30日第三诊 患者面红明显减轻，面部火辣感已无，偶有紧绷感，纳眠可，无腹胀，大便正常，小便偏黄。血压153/90mmHg，心率78次/min。舌质淡红，舌苔白润，脉弦，脉较前有力。双下肢水肿好转。
        处方：守上方去荆芥、防风加龟甲15g，黄柏10g，知母10g。7剂，水煎服，1剂服2d。
        2016年4月20日第四诊 面红较轻，但激动后面红，昨日日晒后面部略有火辣感，无紧绷感，纳眠可，无腹胀，大便正常，小便转淡。血压142/85mmHg，心率78次/min，舌质暗红，舌苔白润，脉弦有力。双下肢略浮。
        处方：守上方加仙灵脾10g，10剂，水煎服，1剂服3d。嘱服完药后停药观察。
        赵雪：老师如何看待这个患者的面红、冻疮及双下肢水肿？
        带教老师 这三者在这个患者身上表达的内涵是一样的，在病史采集时发现患者入冬即生冻疮，春天慢慢变好，每年如此。患者首诊时已是阳春三月而冻疮依然可见，尚未完全消退，表露出患者阳虚内寒的本质。患者双下肢水肿已有多年而未在意，之后颜面略肿及双下眼睑略肿，近半年出现面红不适乃是渐进性过程，三者均是阳虚水泛的表达。
        龚雪梅：请老师谈谈本案的辨治思路？
        带教老师 患者的是分步的。
        第一步，面红、火辣感，有传统中医“戴阳”证的特点，从六经的角度来看亦属少阴虚火上炎。本案真武汤证比较好理解，面红、火辣感还考虑兼夹有风邪的皮炎，患者有腹胀、苔腻，故合用了半夏厚朴汤。
        第二步，火辣感缓解，去除祛风散邪的荆芥、防风。
        第三步，采用温潜法以巩固疗效。
        赵雪：临床常用的温阳方有四逆汤和真武汤，这两方如何选用？还需要与哪些方证进行鉴别？
        带教老师 四逆汤作为经典的回阳救逆剂，适用于以下利清谷、四肢厥冷、脉微欲绝为特征的急危重症。现代药理研究发现其有强心、抗休克、抗心律失常、扩张血管及提高耐缺氧等能力。
        真武汤作为经典的温阳利水方，适用于以精神萎靡、畏寒肢冷、脉沉细无力、水肿为特征的疾病。真武汤现代药理研究发现其有增强心肌收缩力、利尿、改善微循环、中枢性镇痛及调节内分泌等作用。
        本案真武汤证与苓桂术甘汤证需要鉴别。两方均能水饮，但后者是苓桂剂的水饮证，故常有气上冲胸、心下逆满等症，且发病甚急，常因为精神刺激诱发，过后则安好无事。真武汤证是苓附剂的水饮证，故常有恶寒、精神萎靡、脉沉微弱、腹满腹痛、四肢沉重疼痛等症。
        龚雪梅：本案除了与苓桂术甘汤证需要鉴别外，面红如醉还需要与《金匮要略》苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤鉴别吗？临床上面红如醉还有哪些方证需要重视？
        带教老师 苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤的主症也可有面红如醉，尤其是颜面略肿，但该方证通常有咳逆而无脚肿，以此为鉴。
        临床上面红如醉的病因来源非常复杂，除了以上提到的真武汤、四逆汤、苓桂术甘汤、苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤等方证外，还有桂枝茯苓丸、桃核承气汤、调胃承气汤、血府逐瘀汤、荆芥连翘汤、三黄泻心汤、葛根芩连汤、黄连阿胶汤、三黄四逆汤、封髓潜阳丹、通脉四逆汤等方证。还要注意到病情的混杂，例如本案的初诊就是表里同病。总之，方证类型表现众多，临床需要仔细甄别。