居民健康档案目录
编号
内容
1
居民健康档案封皮里面装目录、封面
2
个人基本信息表
第三代身份证新功能3
健康体检表
4
检查单粘贴处
5
接诊记录表
6
会诊记录表
7
双向转诊单
8
参加重性精神疾病管理网络知情同意书
9
重性精神病患者个人信息补充表
10
重性精神疾病患者随访服务记录表
11
个人信息和随访信息补充表
12
重性精神病患者出院信息单（曾经住院患者）
13
重性精神病患者住院首页复印件（曾经住院患者）
表1-1  行为异常人员线索调查问题清单
指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：
1.曾经住精神病院，目前在家。                                          有  没有
2.因精神异常而被关锁在家。                                            有  没有
3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话              有  没有
（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）
4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。                      有  没有
5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。                          有  没有
6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。                    有  没有
7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。  有  没有
8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。                有  没有
9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。  有  没有
10.自杀，或者自残。                                                    有  没有
11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。                      有  没有
注释：
1.　本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3.  每个问题答为“有”或“没有”。
4.  当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，
填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
填表机构名称：              填表人：        填表时间：    年  月  日
3.
表1-2  重性精神疾病线索调查登记表
        　省（自治区、直辖市）    　市(地、州、盟)    　 县(市、区)        　街道(乡、镇)            社区（村）
编号
姓名(1)
性别(2)
年龄(3)
工作单位及职业
(4)
家庭详细地址和电话
(5)
监护人
姓名(6)
与监护人关系(7)
符合“线索调查问题清单”第几条
(8)
诊断
(9)
精神科执业医师签名及日期(10)
诊断复核
(11)
精神科执业医师签名及日期(12)
注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。
2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。
4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。
填表机构名称：                填表人：            电话：                  日期：      年  月  日
诊断机构名称：                主管人员：        电话：                  日期：      年  月  日
诊断复核机构名称：              主管人员：        电话：                  日期：      年  月  日
表1-3  参加重性精神疾病管理网络知情同意书
患者姓名：          性别：    　 出生年月（公历）：    年    月    日
现住址：    省(自治区、直辖市)    市(地、州、盟)  　县(市、区)    街道(乡、镇)      社区(村)  　号
诊断：                           
知情同意书签字人姓名：      与患者关系：患者本人 监护人  亲属            知情同意书签字人现住址：        省                                          　
：                                       
本人（代表患者）同意下列事项：
①  为有利于今后得到连续性的和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②  同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③  患者登记加入重性精神疾病管理网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④  患者登记加入重性精神疾病管理网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。