屈原绝笔
面肩肱型肌营养不良症（FSHD）的遗传异质性1
申本昌，张成*
(中山大学附属第一医院神经内科，广州510080)
摘  要：面肩肱型肌营养不良症作为一种常染体显性的神经肌肉系统疾病，连锁分析表明，大部分患者存在4q35的D4Z4的缺失（FSHD1A），但也有少部分患者表现为不同的遗传异质性(FSHD1B)，患者家庭成员之间及不同患者家系之间的临床表现，从病情严重到无症状携带者之间，变异很大。面肩肱型肌营养不良症的遗传异质性还表现为不同患者4q35区域D4Z4缺失大小的不同，而部分与面肩肱型肌营养不良症症状类似的病人却没有4q35区域的缺失，甚至有一家系三代携带从4q35到端粒末端的缺失但表型正常。总的说来，4q35区域缺失范围越大，病人发病越早，病情越重。深入对面肩肱型肌营养不良症遗传异质性的了解，有益于揭示该病的发病机制。
关键词：面肩肱型肌营养不良症；4q35；D4Z4；遗传异质性
面肩肱型肌营养不良症（FSHD：Facioscapulohumerial muscular dystrophy，MIM 158900）作为一种常染体显性遗传的神经肌肉系统疾病，以面部、上肩带和上肢肌肉的进行性萎缩为特征，与其他神经性肌肉营养不良症不同的是，该病临床表型变化范围极大，病情严重情况不一，且有时伴随神经性耳聋
和视网膜毛细血管扩张[1] ，但患者智力方面没有障碍。考虑该病到临床诊断的困难，低估其发病率为1/20，000，其发病率居于神经肌肉系统疾病的第三位[2]。FSHD具有极大的遗传异质性，通过研究这些异质性，无疑对揭示其发病规律、降低病人出生率有着积极的意义。
大部分FSHD病例属于家族遗传，但10%左右的病人为新发突变（de novo mutation），该病在20岁左右，表现度为95%。经连锁分析，FSHD1A基因座定位于4q35（95%的FSHD病例），FSHD和一个小于35 kb的Eco R I片段相连锁。FSHD 基因座内部序列包括多个含有Kpn I限制性内切酶位点的3.3 kb的串联重复序列（VNTR）D4Z4，4q35区域与10q26端粒区域高度同源，但4q35包含有Bln位点，Southern实验时，通过EcoR I 和EcoR I/Bln I酶切，10q26被酶解为小片段而不能被检测到。几乎所有散发和家族遗传性病例，Southern检测到的该序列长度都小于35 kb(11个D4Z4重复序列)，而正常人，该片段为35至300 kb（11到150个D4Z4重复序列）[3]。该重复序列丢失的越多，则发病愈早，且病情越重[4]。一对同卵双生子的研究发现，他们虽说携带有相同的突变，但临床症状却表现出很大的不同[5]。根据该特点，研究人员发展了用p13E-11为探针的Southern blot
孙宁与王学兵检测技术，来帮助临床医务人员对FSHD病人进行分子诊断，但到目前为止，一直
1项目基金：国家自然科学基金项目（30370510）；广东省自然科学基金（31693）；卫生部临床重点项目基金（2001321）；高等学校博士学科点专项科研基金（200330558058）；中国博士后科学基金（2005037172）*通讯作者：E-mail：czym@gzsums.edu。
没有发现具有正常功能的基因或FSHD发病相关基因。FSHD还表现为遗传方面的异质性，有少部分病例（5%）与4q35明显没有关联，该基因座命名为FSHD1B，有关该基因座的定位，目前尚无线索，有待研究[1]。
日本学者的研究，也发现FSHD肌肉营养不良症存在明显的遗传异质性[6]。他们通过对200个临床表现疑似FSHD的病人的研究发现，其中40个病人没有4q35区域的缺失，但都有肩带肌肉的萎缩，75%的病人面部肌肉萎缩。而且其中的8个病人，临床特征和FSHD无法分别，但其中2例是Becker氏肌营养不良。由此看来，无论从临床特征，还是从遗传学角度，FSHD的确是多变的。其他种类的肌肉营养不良症也可表现为类似FSHD的症状。
为了研究FSHD 4q35区域的缺失发生的原因，Silvère等调查了35个FSHD家系。该研究小组发现，无论患者或无症状的父母，有40%表现为嵌合体（即体细胞存在4q35区域缺失的嵌合状态），女性嵌合体比例多于男性，但嵌合体男性临床症状较女性严重，而且发病也较女性早[7]。最近的研究发现，部分个体的血液、生殖细胞或皮肤细胞均存在嵌合现象，说明D4Z4的重组发生在胚胎发育的早期阶段[8]。
由于目前尚未到FSHD的致病基因，而该病的临床症状又复杂多变，因此，基于Southern blot的分子遗传学诊断技术就成为临床确诊的最后依据。但到目前为止，由于该疾病的遗传异质性，Southern
blot检测的片段的大小也存在分歧。该片段大小为10-11 kb时，病人症状严重，表现出多种临床症状[9]，但许多家系有FSHD的典型特征，Southern blot检测到的EcoR I片段却大于35 kb，这些发现也许说明应该放宽Southern blot检测片段的大小，而实际情况并非如此简单，因为有的健康正常人，Southern blot检测到的EcoR I片段小于40 kb，5个非4q35病人在35到40 kb之间（其中3人具有典型的FSHD症状），一个BMD病人的EcoR I片段为36 kb[6]。FSHD疾病的这些遗传异质性，已经影响到了有关该病发病机制的研究。因此，到一种最可靠的确认FSHD肌肉营养不良症的方法，是十分必要的。
FSHD作为一种显性遗传的神经系统疾病，到目前为止并未到致病基因，连锁分析其与4q35区域的缺失是紧密连锁的，但这并不说具有4q35区域的缺失，必定导致FSHD。通过对一家系的细胞遗传学和分子遗传学研究发现，该家系的4号染体是染体易位（4；D or G）（q35;p12）所产生的非正常型染体。分子遗传学研究表明，缺失部位包括从端粒到D4F104S1，也就是说所有D4Z4都缺失，这种缺失的单体在该家系三代中遗传，但该家系的成员却没表现FSHD症状[10]。
尽管一直没有到FSHD的发病基因，但D4Z4的缺失和FSHD发病的关联是不可否认的[2]。据此，研究人员提出了两种FSHD发病假说
部分学者认为，FSHD基因由一个或多个D4Z4重复序列所编码、也有可能D4Z4编码特别巨大的FSHD
基因的一个结构域，需要一定数量的D4Z4重复序列才能使FSHD基因发挥正常功能，D4Z4重复序列的丢失使FSHD部分或全部功能丧失，从而导致发病。3.3 kb重复序列中homeobox编码序列编码homeodomain，而后者则可以与DNA结合并对其他基因发挥调节作用，就是该假说可能成立的证据，但对该假说不利的是，一直没有发现检测到编码homeodomain的转录子，而且在4q35区域内也未发现其他相应的功能基因的存在[3]。
家用小烤箱目前很多学者认为，FSHD的发病可能是4q35的D4Z4重复序列的丢失对相关基因表达所致的位置效应（position effect of variegation,PEV），有很多实验证据支持这一观点[2]。也就是说，该疾病的发生不同于一般突变引起的蛋白质异常的遗传病的发病机制，很可能调控机制的缺陷导致了FSHD的发生。该假说的依据是，4q35内部的3.3 kb重复序列具有影响端粒异染体结构的功能，当该区域存在缺失时，正常情况下4q35附近的被抑制的基因表达上调（up- regulation），表达上调的基因的蛋白质产物的增多，以一种目前不明的机制，破坏了细胞的代谢平衡，进而导致FSHD疾病的发生。最近发现三种蛋白质因子（转录抑制因子YY1、染体结构蛋白HMGB2和nuclolin）可以和D4Z4特异地结合，从而导致4q35附近的基因ANT1、FRG1（FSHD region gene 1）和 FRG2表达的上调，而且离缺失位置越远，基因上调表达越高；4q35的D4Z4缺失越多，这些基因上调表达也越高，而基因表达的上调可以通过目前并不清楚的途径而导致大部分FSHD病例；如转录抑制因子YY1、染体结构蛋白HMGB2或nuclolin的突变，也可以导致FSHD疾病（即FSHD1B）的发生。该学说可以解释所有的FS
HD发病的机制，但到目前尚未到FSHD具体的致病基因[11]。这种情况与模式生物果蝇基因调控的位置效应变异相一致[2]，该学说需要更多证据的支持。
张悠雨人体艺术综上所述，FSHD是一种具有很大遗传异质性的疾病，发病机制不清，到目前为止，尚未发现致病基因，深入研究该病的遗传异质性有利于揭示其发病规律。
参考文献
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Genetic Heterogeneity in Facioscapulohumeral Muscular
Dystrophy
Benchang Shen, Cheng Zhang
Department of Neurology, the First Affiliated Hospital, Sun Yat-Sen University, Guangzhou,陈翔的女友
510080
Abstract
Autosomal dominant Facioscapulohumeral Muscular Dystrophy (FSHD) is the third most common form of muscular dystrophy. FSHD is characterized by progressive weakness and wasting of facial, shoulder-girdle and upper arm muscles and is caused by deletion of most copies of the 3.3-kb subtelomeric D4Z4 repeat array on chromosome 4q. The number of D4Z4 repeats is a critical determinant of FSHD disease severity: fewer repeats are associated with a more severe phenotype. The molecular mechanism behind the deletion and the high proportion of new mutations remained elusive. Many evidences exist for the genetic heterogeity, these evidences include the remarkable inter- and intrafamilial clinical variability, the size of the deletion of D4Z4 repeats, and the different clinical expression of FSHD between a set of monozygotic twins.山东高考时间表安排2022
Keywords: Facioscapulohumeral Muscular Dystrophy (FSHD); 4q35; D4Z4 repeats; genetic heterogeity.