１８
——基于德国医保基金管理经验的启示
牛梦琪
( 首都经济贸易大学劳动经济学院，北京 100070 )
【摘 要】医疗保险基金管理是医疗保险制度设计的核心，我国的医疗保险制度在基金管理上仍存在不足。本文介绍比较了我国和德国医疗保险基金管理的发展状况和流程，德国的管理经验有重要的借鉴意义：在立法上我国应逐步健全医疗保险相关的法律法规，完善医保基金管理的具体操作；在资金征缴上，我国应改变医保基金的双重征缴模式，解决二元结构问题；在基金管理上，逐步实现社保基金统筹由低层次向高层次的过渡；在投资环节，应重视基金的保值增值；在监督环节，我国应实行管办分开，明确监督主体的责任，防止责任重叠。
【关键词】医疗保险；基金管理；管理风险
杨丞琳 自杀一、引言
医疗保险基金管理是一个国家医疗保险制度设计的核心，在制度的发展过程中，通常面临着管理体系不够完善所导致的基金的不可持续性。我国医保基金的管理机制相较于国外发达国家而言，还不够完善。2010年国务院颁布《关于试行社会保险基金预算的意见》，将社保基金纳入年度预算编制，加强对基金管理的监管。同年10月出台的《社会保险法》，进一步强调社保基金管理，这些举措都是为了不断完善我国的基金管理。但是，我国医保的基金管理尚存在一些问题。首先，医保制度本身存在问题：统筹层次较低，2011年实施的社会保险法中虽然规定要逐步实现基金的省级统筹，但目标严重滞后，县级统筹仍是我国基本医疗保险的主要经办层次，导致医疗保险基金共济性差。其次，我国医疗保险的基金尚存在管理风险，审计局2016年反映审计结果：基金管理风险主要包括住院费用过高、政府管控和市场调节难控制，欺诈医保基金的现象频发等问题。
反观德国的医保制度，作为首个建立医保制度的国家，在近100多年的发展中实现了总体效能高、社会公平性好的良性治理，医疗卫生总体绩效获得世界卫生组织的好评。德国实行政府治理和社会治理相结合的方式管理医保基金，对降低医疗基金的管理风险上发挥着重要的作用。因此对我国的医保基金管理有重要的借鉴意义。
二、德国医疗保险基金管理
（一）德国医疗保险基金管理的制度、机构
1883年，德国国会通过 《工人疾病保险法》，藉此建立起了第一个法定社会医疗保险制度。并颁布了《疾病保险法》、《意外伤害保险法》和《伤残老年保险法》三项法令。德国包括法定医保和自愿医保，其中法定医保覆盖了全国88%的人口,10%的人口参加了自愿性的私人医疗保险，剩下的2%属于享受国家免费医疗的人口。法定医保基于团结互助和现收现付的原则，凡是收入在须参加法定义务保险限额之下的公民，均有义务参加，没有收入来源的弱势体免费联保。
感恩节语录短句德国的医保基金管理实行政府与社会公共组织共同管理的模式，医保基金管理组织由政府所属的事业机构或由政府委托批准的民间组织机构作为政府授权非营利性机构，独立行使医保基金的筹集、运营、给付等工作。政府在必要时酌情拨款，联邦社会保险局负责调节和均衡医保基金会的基金风险。
（二）德国医疗保险基金管理的流程
医保基金在专业基金会的管理下，收支管形成了完整的资金流程。在征收环节，社会医疗保险基金会作为筹资主体，采取多渠道筹资，由雇员雇主共同缴纳保险费，各自负担一半。基金会将筹集的医保基金集中汇入健康基金，之后根据参保者的年龄、性别、患病率等因素统一分配给各个医疗保险基金
会。在管理环节，医保基金会财政收支独立于国家预算，政府不干涉基金会的运作，政府卫生部门不参与医疗保险的具体操作，医保基金会负责将基金通过医师协会提供给医院。虽然政府不参与医保基金管理的具体实施，但在一定程度上起到宏观管理和监督的作用。在立法上，联邦政府和州政府共同享有联邦德国卫生事务方面的立法权，联邦社会保险局为了保障医保基金的正常运行，对疾病经济风险进行测算，在各基金会之间进行资金的调配，平衡风险。在运营环节，医保基金组织实施的是多元竞争和自我管理，政府主张医疗保险基金组织引入竞争机制，自主经营、自负盈亏，政府在必要时进行干预。在资金支付环节，支付制度分为住院支付和门诊支付，医疗保险基金会按照协议将费用交给医师协会，医师协会根据医生的劳动量支付费用。
德国的制度模式并不是完美的，存在明显的缺点，第一，国家公共医疗卫生支出持续增长，据世界银行的数据：2011年，德国公共医疗卫生支出占医疗总支出的百分比为76%，2012年为76.1%，2013年为：76.8%，2014年为77.0%。第二，医保基金增值性有限，由于该模式筹资模式采用现收现付，基金流动性大，积累性差，无法应对人口老龄化的压力。
三、我国医疗保险的基金管理
（一）我国医疗保险基金管理的制度、机构
计划经济时期，中国的医疗保险制度包括公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗。20世纪70年代末，公
费、劳保覆盖了全国75%以上的城镇职工、离退休人员和家属，但随着制度覆盖人的扩大，加上主要由政府和企业共同出资，属于免费医疗，压力逐渐加重。农村合作医疗在传统时期主要依赖农村集体经济组织和农民集资，经费来源稳定性差，自农村家庭联产承包制实行，人民公社解体，农村合作医疗制度失去了经济基础，开始急剧萎缩，面临瓦解。我国政府开始考虑尝试新的制度来取代传统的医疗体制。经过不断探索，1998年出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，明确了城镇职工由用人单位和职工共同缴费的机制，实现了统筹基金和个人账户结合的模式。2003年、2007年新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险相继建立，基金由多方共同承担。2016年国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，进一步推进医药卫生体制改革，缩小城乡差距，并坚持多渠道筹资，将个人缴费和政府补助的资金纳入财政转户，实行收支两条线管理。
万圣节是什么节日啊我国医保在法律法规上的发展以改革开放为分水岭，分为传统劳动保险时期和社会保险时期，在2010年颁布《社会保险法》之前，我国医疗保险的基金管理主要依据国务院及相关部委所颁发的各种行政法规、规章和政策，《社会保险法》是我国首部关于社会保障制度的基本法，提高了对保险制度的管理力度，然而，我国至今还没有独立的有关于医疗保险的法律。
我国医保基金的管理机构包括人社部、社会保险经办机构、相关财政部门、审计部门、税务机关。人社部是社会保险行政部门，主要负责社会保险有关法规的制定、缴费基数的确定。社会保险经办机构是其下属单位，负责承办具体业务，包括对社会医保资金的登记、筹集、支付、征缴有关的检查调查
工作等。
（二）我国医疗保险基金管理的流程
根据现有制度的规定，我国医保基金实行收支两条线的管理，形成了相应的管理流程。在筹集阶段，社会保险费的征收还存在薄弱之处，按照社会保险法的规定，社会保险费实行统一征收，但是
１９
五项保险费都由统筹地区的相应机构征收的情况并未完全实现，这种同一地区不同体制多头征收存在增加成本、降低效率的弊端。1999年国务院颁布的《社会保险费征缴暂行条例》规定，医疗保险费征收机构可以由税务机关征收，也可以由医保经办机构征收，但具体的选择权交由省级政府选择，这种双重的征缴模式从根源上直接导致了后续环节的责任不清，管理效率低，并且不利于与其他险种的配合与衔接。双重征缴模式下，税收机关和社保经办机构都有征收的权利，学界和实务界对社会保险是否应当费改税一直存有争议，2010年出台的《社会保险法》采取了保守的做法，继续选择通过缴费筹
集资金的方法。在管理环节，医保基金存入财政转户进行管理。统筹地区由社保经办机构征收社会保险费的，在商业银行开户，定期将征缴的资金存入财政专户；统筹地区实行由税务机关征收社会保险费的，直接缴入国库，再转入财政专户。在资金的投资环节，我国医保基金的投资运营持保守态度，投资方式只有存款或者购买国债，投资渠道单一，虽然保证了医保基金的安全性，但是投资收益很低，尤其是我国城职保采用统筹账户和个人账户相结合的方式，个人账户基金的不断积累面临着贬值的风险。在支付环节，医保主体之间呈现四方三角关系，医保经办机构接受职工居民的委托，向医疗机构购买服务，因此支付方式属于第三方支付，各地区之间的付费方式略有不同，尚处在不断探索的阶段。在监督环节上，根据社会保险法的规定，医保基金的监督包括人大监督、行政监督、社会监督三个方面，其中第七十八条规定，财政部门、审计机关按照各自职责，对基金的收支、管理和投资运行情况监督，第七十九条规定社会保险行政部门对基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，第八十条规定社会保险监督委员会实施社会监督。因此监督工作易出现交叉重叠，基金监管缺乏完善的内部控制制度，影响监督的效果。
四、我国医疗保险基金的发展状况
我国医保基金规模是一个逐步发展的过程，改革开放之前，医疗保险主要由政府和企业付费，自1998年开始建立城职保，一开始资金规模比较小，规模增长缓慢，2003年之后，随着覆盖人的扩大，医保基金的规模迅速增加，城镇医保基金结余从2003年的670.6亿元增加到2016年的14964.3亿元，其
中包括参保人及用人单位的缴费，资金投资收益以及城居保中各级财政补贴①。新农合自2003年开始实行，参合率不断扩大，2015年年底参合率达到98.80%，总计6.7亿人，人均筹资490.3元，基金收入规模不断增加。
从医保制度的缴费率来看，需要选择一个适度的缴费率水平来维持医保的可持续发展。缴费率经历以下变迁：1951年建立劳保医疗，1953年以前由企业行政负担，之后改为根据行业性质分别按照工资总额的5%-7%提取。1969年财政部规定，将国有企业的奖励基金、福利费和医疗卫生费合并为企业职工福利基金，按照工资总额的11%提取，其中医疗卫生费用为工资总额的5.5%。1952年建立的公费医疗制度，经费由国家财政拨付给各级卫生行政部门，实行专款专用。随着不断的探索和试点，1998年的城镇职工医疗保险的缴费标准为，用人单位承担工资总额的6%左右，职工承担个人工资的2%，用人单位和职工缴费率随经济发展做相应的调整。2007年建立的城居保，并未规定明确的筹资水平，各地按当地居民家庭和财政的负担能力，确定恰当的筹资水平，因此，我国不同地区的城居保缴费率不相同。新农合的缴费采取个人缴费、集体扶持、政府资助的方法，缴费标准也不断调整，个人缴费从2003年的每人每年10元，政府补贴20元，到2015年个人缴费每人每年120元，政府补助380元。
医保基金的积累规模迅速增加，但医保基金的投资运营持保守态度，仅用于存入银行或者购买国债，收益性很低，随着基金收入规模的不断扩大，通过银行存款投资很难保值增值，不利于医疗保险基金的可持续发展。
五、中德医疗保险基金管理的比较和思考
本文对中德两国在医保基金的制度设计和管理风险上进行比较，在医疗保险立法上，德国制订了《疾病保险法》、《意外伤害保险法》、《伤残老年人保险法》等法律，以法律来约束医疗保险的运行，也使医保基金的管理有法可依，而我国尚没有独立的医疗
保险制度、医疗保险基金管理方面的立法。虽然《社会保险法》中有部分相关内容，但基金管理的操作还不够具体，存在一定的漏洞，因此我国应尽快完善医保制度和基金管理方面的法律法规，有效控制管理风险。其次德国的融资模式采取的是现收现付制，从长期来看，现收现付制的筹资模式使医保基金的面临着人口老龄化的压力，可持续性较差。相对而言，我国城镇职工医保采取现收现付制和完全积累制相结合的筹资模式，城乡居民医保采取现收现付制的筹资模式，一定程度上来说，规避了部分人口老龄化所带来的风险，但是与此同时，也面临着个人账户资金贬值的风险。
德国选择社会医疗保险疾病基金会作为筹资、运营管理的机构，实行自我经营和管理、自负盈亏，政府部门履行相应的监督职责，这种政府治理和社会治理相结合，引入竞争机制的管理方式是平衡各方权利的特殊形式。我国医保基金的管理在筹集环节分为税务部和医疗保险经办部门两个管理主体，因此我国应改变基金在筹资上的双重征缴模式，明确征缴责任主体，彻底解决二元结构的问题，并将资金存入财政专户进行统一管理。在医疗保险资金的管理上，德国将医保基金统一汇入健康基金，再分
给各个保险基金会，统筹层次高，更好的体现基金的互助共济功能，而我国医保的统筹层次低，资金的结余部分沉淀在各县市级财政专户，互助共济的作用不能很好的体现，我国应该逐步实现医保基金向高统筹层次的过渡。
德国医保基金组织实行自主经营、自负盈亏的竞争机制，增加了保值增值的可能性。通过上文中对我国医疗保险基金发展状况进行的了解，我国的医保基金结余规模不断增大，但收益率偏低，基金的投资环节过于保守，面临着基金贬值的风险。我国应该重视对医保基金的管理，把促进医保基金保值增值作为基金管理中的重要任务之一。在医保资金监管上，我国应实行管办分开的方式，明确监督主体的具体监督工作，防止出现责任内容上的重叠。
通过对我国和德国的医疗保险制度基金管理流程的对比分析，我国的医保基金管理尚处在发展阶段，存在管理上的风险和漏洞，国家应针对具体的管理风险，结合实际情况对基金的管理过程进行相应的修订和完善，以缓解医保基金管理上的风险。
注释：
①数据来源：中国统计年鉴-2017。
参考文献：
洪天照李曼
[1]王亚柯.中国养老保险基金管理：制度风险与管理风险——基于美国联邦社保基金管理经验的启示[J].华中师范大学学报(人文社会科学版),2012,51(03):8-13.
[2]李珍，赵青.德国社会医疗保险治理体制机制的经验与启示[J].德国研究,2015,30(02):86-99+143.
[3]丁纯.德国医疗保障制度：现状、问题与改革[J].欧洲研究,2007(06):106-119+161.
[4]李耀宗. 三类欧洲国家医保筹资及其改革研究[D].复旦大学,2008.[5][6]毛瑛，吴涛.医疗保险基金管理[M].科学出版社, 2015.
[7]高银莉.各国改革医疗保险基金可持续发展模式的比较研究 ——以德国、美国和英国为例[J].武汉职业技术学院学报, 2017,16(3):27-30.
[8]姚宏.医疗与生育保险[M].北京：中国劳动社会保障出版社.2005.
[9]王婷婷.我国社会保险费改税的争议与改革路径探讨[J].西部论坛,2012,22 (05):17-23.10大品牌护肤品有哪些
[10]全国人大常委会法制工作委员会行政法室.中华人民共和国社会保险法释义与案例[M].人民出版社, 2010.
如何清理笔记本灰尘[11]高小琴.医疗保险基金投资运营分析[J].劳动保障世界(理论版),2012(11):14-16.
[12]国家卫生和计划生育委员会编. 中国卫生和计划生育统计年鉴[M].中国协和医科大学出版社, 2016.
[13]贾洪波著.中国基本医疗保险适度缴费率研究[M].长春：吉林大学出版社,2009.
发布评论