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杨蒙蒙
多媒体技术( 中央民族大学，北京 100081 )
【摘 要】2016年，国务院发布《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，表明城乡居民医疗保险制度在全国开始实行。本文以多源流理论为分析框架，从问题源流、政策源流和政治源流三个方面对政策出台过程中的各种影响因素进行分析，以探究政策之窗开启、该政策被提上政策议程到出台过程中各种影响因子所发挥的作用。【关键词】多源流理论；城乡居民基本医疗保险制度；政策分析
一、引言
近年来，我国经济增长速度有所减缓，但依旧处于持续稳定增长中，人民生活现状有较大改善。基于我
国社会当前发展现状，习近平总书记在十九大报告中明确指出，“我国社会的主要矛盾已转变为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”。在我国当前新的历史定位下，人们衣食住行的需求得到基本满足之后，医疗卫生服务无疑是美好生活需要中尤为重要的一部分，医疗保障制度因此备受关注。
十一届三中全会以后，国家医疗保障制度在之前公费医疗制度和劳保医疗制度的基础上开始尝试改革。至2010年，我国的医疗保障制度已覆盖全体人民，全民基本医疗保障的制度框架已基本形成。
但是近年来研究发现基本医疗保险制度虽然已经实现制度上的人全覆盖，但是城乡分割与碎片化的问题越来越突出，党和国家的开始致力于整合分割为“三大板块”（即城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度）的基本医疗保险制度，力图在顶层设计上理顺基本医疗保险制度。
二、多源流理论分析框架
多源流理论可以追溯到马奇（James March）、科恩（Michael Cohen）和奥尔森（John Olsen）于1972年提出的“组织选择的垃圾桶模型”，当企业员工在面对一个问题是会有众多决策，但这些决策大多数会被放弃，只有少数会成为最终决策。在此逻辑基础上，约翰•金登提出了修正的垃圾桶模型，即多源流理论。
金登通过辨别联邦政府中三条主要的溪流来试图刻画政策通过过程中的特性，这三条主要的溪流分别是问题溪流、政策溪流、政治溪流，也可以描述为问题、政策建议的产生与完善以及政治。它们的运作是相互独立的，当公共问题、政策备选方案与政治集汇相交叉时，某个相对被各利益集团所接受的政策就最有可能进入公共议程，政策之窗因这些因素的相互作用开启，促使公共政策出台。
首先是问题源流。问题是无处不在无时不在的，但是问题并不完全是自明的，问题是如何界定并影响公共政策呢？首先政府常年监控的各种指标经常表明问题的存在，并直接影响某一问题的重要性。其次某一焦点事件的发生推动某一问题引起公众甚至政府的关注。最后，无论是指标还是焦点事件使得问题进入公众视野，那之后对其的反馈以及投入的预算也会对问题产生重要影响。需要注意的是，政府监控的指标、焦点事件以及对以上的反馈等作为动态变化的因子都直接或者间接导致问题消失或者开启政策之窗促使公共政策出台。其次是政策源流。由官员、专家和学者、利益集团等形成的政策共同体针对当前存在的现实问题提出自己的思想和政策建议，它们漂浮在所有思想和政策建议所形成政策原汤中，并在政治原汤中起源、变异和重组，产生更多的思想和政策建议，并时时刻刻对广泛的公众进行软化。这些思想和政策建议中具有技术可行性、价值可接受性的，并且在国家预算和公众的接受范围内的极有可能幸存下来，成为有效备选方案。虽然有效备选方案的产生不能直接开启政策之窗，但是可以成为政策之窗开启的推力。
教师职业道德基本内容最后是政治源流。政治源流中的事件发生往往不依赖问题源流和政策源流中的变化，它由诸如公众情
绪、压力集团的竞争、选举结果等因子所构成的。虽然各种有组织的政治力量（即利益集团）之间讨价还价，达成联盟、建立共识，可以直接或者间接影响政策议程，但是政府参与者对于变化着的国民情绪的意识、政府中的关键人事调整将直接影响哪些项目可以被提上政策议程，开启政策之窗，加快一项公共政策的出台。
政策之窗是政策建议倡导者提出其最得意的解决办法的机会，或者是他们促使其特殊问题受到关注的机会。它并不经常打开，而且敞开的时间不长。问题源流、政策源流与政治源流这三条溪流本是各行其道，当三条溪流汇合在一起的时候政策之窗开启，问题被提上政策议程的机会来临，有效的备选方案便极有可能成为公共政策出台。
三、城乡居民基本医疗保险政策制定的多源流理论分析根据金登的多源流理论，一项政策只有在问题源流、政策源流与政治源流三者交汇时才有可能开启政策之窗，有效的备选方案才极有可能成为一项新的公共政策，同时政策之窗的开启受到问题本身、政策建议的阐明与完善以及政治形势的变化的影响。本文就是以多源流理论为分析框架，结合基本医疗保障制度发展的现实背景分析我国城乡居民基本医疗保险制度的从提出到确立的整个过程。
（一）城乡居民基本医疗保险形成的问题源流
自改革开放以来，我国的基本医疗保险制度在制度上达成了人全覆盖的目标，基本解决了人民的基
本医疗需求。但是，通过对制度运行现状的研究，基本医疗保险制度的碎片化与城乡二元趋势使其在运行过程中产生诸多现实问题。
首先我国基本医疗保险制度的碎片化问题突出，制度顶层设计的碎片化进而导致各地区、各部门的管理成本高而效率低的现象。当前，我国城镇居民基本医疗保险相关工作是由人社部负责，而新型农村合作医疗保险制度则主要由卫生部负责管理。在诸多学者的相关研究中都重点指出，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险基本性质相同，在覆盖人、缴
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费标准、保障范围等方面有诸多共同点，却由两个部门分别负责管理，这不仅降低了相关管理部门的工作效率，从长远来看，这更是对有限管理资源的巨大浪费。
其次我国的基本医疗保障制度相对来说是缺乏公平的。从我国大部分地区实践来看，城镇居民基本医疗保险的缴费水平、医疗待遇水平和补贴标准等方面均高于农民所享受的新型农村合作医疗保险，即
在现实中有可能发生在同一地区的同一家医院，作为患有相同疾病、需要享受相同医疗服务的城镇居民和农民在各自的基本医疗保险险种下报销中所受到的待遇会相差甚远。
再者，在当前人口流动不断加快的现实情况下，城乡二元的基本医疗保险制度所覆盖人范围边界模糊，在城镇居民和农民中有重复参保或该保未保的问题发生。根据中国医疗保险研究会调查显示，2013年我国各地的重复参保率一般都在10%-15%，有少部分地区的重复参保率甚至超过30%。这说明政府的在医疗方面部分补贴是无效的，在长久来看，这将造成国家的财政资源巨大浪费。
最后，从理论上讲，当前基本医疗保险的制度设计在可持续发展方面存在缺陷。由于保险是遵循大数法则才能更好地实现制度效益的，然而当前的基本医疗保险制度却划分为“三大板块”，呈现出城乡差异明显的二元结构，参保人数的基数被“三大板块”分散，对于基本医疗保险制度可持续发展不利。同时，我国城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险制度遵循参保人自愿选择的原则，青壮年出于身体健康状况较好的观念不愿参保，然而年老体弱者出于身体现状争相参保，制度逆向选择现象严重，同样不利于制度的可持续发展。
（二）城乡居民基本医疗保险形成的政策源流
自改革开放以来，城乡现实差距有加大趋势，政府官员与学者对于城乡一体化的提倡和研究也越来越多。2003年我国提出了“五个统筹”发展理念，其中“统筹城乡发展”更是位列“五个统筹”的首位。早就有
学者提出整合城乡居民基本医疗保险的思想和政策建议，这最早可以追溯到2007年城镇居民医疗保险开启试点的时候，比如郑功成曾在接受采访时就明确指出，基本医疗保险最有可能走上城乡一体化的道路。当然在其他诸多学者的学术研究中，呼吁出台城乡居民基本医疗保险制度的也不在少数，只是这些思想和政策建议一直漂浮在政策原汤中。
在基本医疗保险领域实现城乡统一的思想之所以能幸存下来并继续影响学者和政府官员为之努力，最主要的是其符合金登所提出的思想幸存的标准：价值可接受性和技术可行性。之所以说城乡居民基本医疗保险制度具有价值可接受性，是因为我国一直以来便是“大政府，小社会”，此项制度在体现社会公平的同时，更加彰显了政府对于农村地区的关注与扶持，得到政府官员的关注和学者的倡导。另一方面，任何一项保险越是符合大数法则，那么它抵抗风险的能力越强，也就是说这项保险更具可持续性。将城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗保险合并为城乡居民基本医疗保险，更符合大数法则。之所以说城乡居民基本医疗保险制度具有技术可行性，是因为我国为解决城乡居民的医疗问题所相继建立新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度在制度框架、筹资方式、保障水平等方面都极具同质性，转制成本低。若其并轨运行，更有利于精简机构，提高管理效率。
整合城乡居民基本医疗保险的思想和政策建议在成为公共政策出台之前，为了让公众接受，其实有很多“软化工作”。一方面，从新型农村合作医疗制度进行试点直到在全国推广实施，此时广大农村居民的医疗保险意识已经建立起来了，城镇居民医疗保险制度报销标准高于之前的新型农村合作医疗保险，
对于农村居民来说易于接受；另一方面，诸多学者、政治家等在很多研讨会上曾提出打破城乡二元结构，逐步建立统筹城乡的基本医疗保险制度，并撰写文章发表在各类期刊、报纸、著作等之上，居民在日常生活中也会听到此类新闻或见到此类文章等。总而言之，这些都在一定程度“软化”了反对此项政策的体甚至更加广泛的公众。
（三）城乡居民基本医疗保险形成的政治源流
自改革开放以来，2004年到2018年连续15年的中央一号文件，都是以农村、农业和农民，即“三农”为主题的，可见中共中央对“三农”问题的关注。城乡统一的基本医疗保险与城乡众息息相关，涉及农民问题，更有助于体现公平。所以城乡居民基本医疗保险制度使农民能够享受到更优质的医疗卫生服务，收到广泛众的支持，形成可以被行政当局察觉的国民情绪，利于城乡居民基本医疗保险政策的出台。
在政治溪流中，除了国民情绪之外，政府行政当局变化，尤其是关键的人事调整，也会影响政策议程，使其发生显著变化。自2013年习近平同志担任以来，着眼民生切实推进扶贫工作，带领全国人民奔向小康；李克强总理也多次强调在经济发展的同时要同步提高居民生活水平。所以我们可以看到，在十八届三中全会上和十九大报告中都对城乡居民基本医疗保险制度明确提出了在整合方面的要求。以习近平总书记为核心的领导班子对于民生以及广大农民体的高度关注，都表明城乡居民基本医疗保险制度的出台势在必行。
（四）政策之窗的开启
在城乡居民基本医疗保险制度出台的整个过程中，尽管早在新型农村合作医疗保险制度逐步建立、城镇居民医疗保险制度试点阶段时问题流中的问题已经凸显出来，但是当时全国发展的重点更多的集中在经济方面，并且政策流中的思想和建议也尚未成为有效备选方案。直到我国行政当局发生变化，在习近平总书记的领导下，为实现中国梦的伟大理想，政府对广大人民众美好生活的需求更加关注。
2016年1月，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，就整合城乡居民医保制度政策明确提出了“六统一”的要求 。同时，2017年，李克强总理在政府工作报告中指出，过去五年中，居民基本医保人均财政补助标准由240元提高到450元，并表示在接下来的工作中，要继续提高基本医保和大病保险保障水平，居民基本医保人均财政补助标准再增加40元。
目前全国已经有近30个省份的城居医保与新农合两项制度实现了整合。根据金登的“多源流理论”，正是我国政治溪流中行政当局的变化，开启了政策之窗，使城乡居民基本医疗保险制度提上公共议程并最终出台。
四、结语
徐若瑄电影本文引入多源流理论这一分析框架，对城乡居民基本医疗保险制度的整个出台过程进行了探索性分析，分别从问题源
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流、政策源流和政治源流中分析了在政策出台过程中各种因素是如何发挥作用的。但是仍需要指出的是，某一主题的政策之窗的开启往往可以为另一相同主题的政策之窗的开启增加可能性，这就是外溢。比如，城乡居民基本医疗保险制度的出台使人们关注到在基本医疗保险制度中职工与非职工的差异问题，也会关注到基本医疗保险制度统筹层次低等问题，这些问题可能因为城乡居民基本医疗保险制度的出台而受到行政当局的关注。
根据金登的多源流理论，一旦在政策溪流中发现解决这些问题的有效备选方案，那么极有可能出台解决这些问题的新制度或新政策。
不过我国现实的制度或政策改革中并非总是有成熟的有效备选方案，所以制度或政策出台经常是以“摸着石头过河的方式”进行。由此可以得出多源流理论对我国新制度或新政策出台的解释与分析具有局限性，同时多源流理论也并未对三种溪流如何相互作用进行更深入的解释，这都需要进一步的思考和探索。沈涛老婆
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（上接第35页）职责，项目发展的不同阶段都应该明确双方的责任，分工明确，使得项目实施的过程中不存在无人问责、责任重合，或者政府和民间企业相互推卸责任的现象，制定服务标准，强化政府监管责任。
（二）构建养老服务多元化供给体系
由政府及其管理部门、社会非营利组织、养老服务公司等共同参与，实现社区养老服务多元化供给，实现社区养老服务的多元供给体系发展；完善非正式支持系统，发挥家庭、邻里、社区志愿者的作用，
注重社区服务和家庭服务相结合，解除失能半失能老人照护的后顾之忧，减轻家庭的照顾负担。
电子信息技术专业是学什么（三）培育养老服务专业人才
一是建立社区护理专业技术人才培训制度。在岗前培训、上岗准入培训、在岗定期培训、换岗等环节参与不同课时要求的培训，使护理职业等级与薪酬体系挂钩；二是建立稳定护理专业技术人才队伍的薪酬制度。要不断提高社区基层卫生服务从业人员的薪酬待遇水平，提高老年护理人员的社会地位和职业荣誉感，为从业人员办理养老、医疗等社会保险，增强从业队伍的稳定性；三是建立护理服务志愿者注册制度，对注册志愿者进行相关业务技术的培训，提高志愿者的服务质量，可以用“时间银行”或“道德银行”的方式，激励志愿者从事老年服务活动，逐步实现志愿者队伍的规范化和制度化。
六、研究结论
PPP养老模式对政府、养老企业组织、家庭和老年人自身都产生积极的作用，是权责明确、利益共享、多元参与的有效养老模式。但调查研究显示，政府责任缺位，社会组织及养老机构缺乏激励机制，养老服务人才短缺，是制约PPP养老模式
有效运行的主要障碍，笔者由此提出明确政府责任、强化监管；构建多元主体养老服务供给；着力培育养老服务专业人才的政策建议。
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作者简介：屈欢欢（1998—），女，安徽阜阳人，中华女子学院金融系2017级本科生。
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