李秀娟
(上海长征医院，上海200003)
[ 中图分类号] R19713 ; F8401684 [ 文献标识码]A [ 文章编号]1004 - 4663 (2003) 11 - 0666 - 03
医疗保险制度起源于18 世纪产业革命时代。19 世纪30 年代以来，尤其是第二次世界大战之后，医疗保险制度在世界各国得到了广泛而迅速的发展。随着医疗保险制度的不断发展，人们对其在社会经济发展中的作用与影响，各类医疗保险效的国家，但政府和居民仍然感到卫生保
健体系效率不高，浪费严重，不能适应社
会医疗保健需求的增长趋势，因而从1991
年起，在NHS 中引进市场机制，建立医疗
服务供需双方“内部市场”关系，即把医疗
服务分为提供方和购买方。提供方为医
机构供给结构，控制卫生人力投入。(2)
控制医疗保险费支出，稳定保险费率，规
定医疗保险总费用不得超过参保者工资
增长率。为此，在法案通过与正式实施的
过渡期内, 住院费用按平均床日费用支
付，并要求缩短住院日，鼓励多做门诊手
制度的长处与不足有了更清晰的认识。院和部分医院联合托管组织，购买方系卫术、少住院。对医院施行按病种标准定额
当今世界许多国家正在进行广泛而深刻的医疗保险制度改革，作为一个国家和地区卫生资源配置的主要手段，医疗保险制度改革给卫生服务系统带来了巨大的影响。回顾和分析世界各国不同医疗保险模式对医疗服务供方的影响，对研究我国医疗保险制度对医疗服务供方的影响及应对策略，具有借鉴意义。
邓婕简历1 不同医疗保险模式对医疗服务供方的
影响
依据筹资方法的不同，国际医疗保险制度大体分为4 种模式：即国家(政府)医疗保险、社会医疗保险、商业医疗保险和储蓄医疗保险[ 1 ] ，或称普遍医疗型、社会保险型、市场主导型和储蓄基金型[ 2 ] 。在不同医疗保险模式下，医疗保险方与医疗服务方有着不同的关系，保险方对供方的管理手段和支付方式不同，对供方的影响大小也不同。
111 国家(政府) 医疗保险模式国家医疗保险也称政府医疗保险，是
指政府直接举办的医疗保险事业，通过税收形式筹措医疗保险基金，采取预算拨款兴办国立医疗机构的形式，向本国居民直接提供免费(或低收费) 的医疗服务。
国家医疗保险的主要特征是卫生资源的筹集与分配、卫生人力的管理，医疗服务的提供均由国家集中统一管理，医疗机构是非营利性的单纯服务型机构。英国、加拿大、俄罗斯(原苏联) 、东欧等国家为实施这类模式的代表。英国国家医疗保险又称国民卫生保健制度(NHS) ，始建于1948 年，政府按区域人口结合其它因素给国立医疗机构直接拨款，医疗机构向全体居民提供免费或价格低廉的医疗预防保健服务。英国是国家卫生服务的费用在发达国家中属于比较低、控制比较有生行政当局和部分全科医生。政府将议
会审定的预算内经费拨给购买方，由购买
方与提供方建立合同关系。卫生行政当
局作为居民健康利益的代表，制定医疗服
务范围、内容、质量标准及费用水平等，然
后与提供方商议年度购买计划，并与医院
签定合同，分期付费。同时，政府让部分
有医疗经验和管理能力的全科医生掌握
梦见被别人追杀一部分经费，代表病人向高层次医院购买
专科医疗服务，这对医院和托管组织提出
了严峻挑战。医院必须按照合同要求，提
供适合居民要求的合格服务；托管组织要
监督医院履行合同，保持对居民医疗保健
需求变化的敏感性，保证医疗保健服务供
给同居民需求的相关性，否则，就有可能
被取消合同资格。
112 社会医疗保险模式社会医疗保险模
式是国家通过立法
形式强制实施，由雇主与个人按单位工资
总额和个人收入的一定比例交纳社会保
险费，建立社会保险基金，用于雇员及家
属生病就医时使用，社会医疗保险制度又
称法定医疗保险制度。
社会医疗保险的主要特征是资金统
筹，互助共济，现收现付。社会医疗保险
机构主要通过支付方式调节医疗服务供
方行为和控制医疗费用。其支付方式一
般有3 种，即按服务项目付费、按人头付
费和按服务单元定额付费，包括标准病历
定额、平均门诊人次单价、平均住院床日
单价等。德国是世界上最早建立社会医
疗保险制度的国家，迄今已有100 多年的
历史, 法定医疗保险覆盖了德国90 %以
上的人口。自1984 年以来, 德国法定医
疗保险连年超支，为此德国于1996 年全
面实施了《卫生结构改革法》法案，主要措
施包括: (1) 限制合同医生数目，调整医疗
付费。对诊所合同医生实行经费总包干,
在合同医生联合会核定各医生服务量后,
按单个医生服务量占全体合同医生总服
务量的比例，从包干经费中支取报酬。同
时增加参保人自负一定费用的项目。(3)
严格控制医院的基本建设和设备购置。
(4) 制定服务项目详细目录，压缩服务范
围，降低医疗费用等。联邦服务法令还规
定了成本计算和定价原则[ 3 ] 。医院管理
部门每年必须填写长达20 页的有关处方
和成本计算的详细报告。在总预算下，如
果实际住院天数超过预期住院天数，医院
只能得到超过天数的每天平均费用25 %
的补偿；如果实际住院天数小于预期住院
天数，医院可得到少出天数的每天平均费
用75 %的补偿。医院必须承担亏损的风
险，若出现赤字，则通常由医院所有者弥
补。医院每年与多家疾病基金进行谈判,
谈判的焦点是在上年预算基础上的百分
比。如果一家医院或医院的某些部门被
认为工作效率低下，疾病基金会随时都有
可能撤回资金，这可能导致某家医院或医
院的某些部门关闭。
113 商业医疗保险模式商业性医疗保险
与社会医疗保险相
对应，它按市场规律自由经营，社会人
通过自愿入保，共同分担意外事故造成的
经济损失。保险人与被保险人签定合同,
缔结契约关系，双方履行权利与义务。医
疗保险作为一种特殊商品自愿买卖，其供
求关系由市场调节。
商业性医疗保险的特点是自由、灵
活、多样化，适应社会多层次需求。医疗
保险机构之间互相竞争，设立多样化的险
种，采用不同的筹资与保险方式，满足消
费者的多种需要，以吸引参保顾客。医疗
消费者对医疗保险的自由选购，既迫使保
险组织在价格上展开竞争，并努力提供质优价廉的医疗服务, 也迫使服务提供者(医院、医生)降低服务成本，从而控制医疗保险费用。美国是商业性医疗保险模式的代表，商业投保人数117 亿，占全部体措施为调节医生数的有序增长；控制医
院病床总数；控制政府医院的建筑及其设
施。(2) 强化医院服务成本核算。(3) 政
府对医院进行总量和顶限控制。(4) 严格
药物控制。
而发愁，病人自然会送上门来。而新的医
疗保险制度实行定点医疗机构、定点药店
管理，被保险方可以选择任何一家定点范
围内的医疗机构就医，也可以在定点药店
内购药。这无疑给医疗机构带来巨大的
投保人数的57 %。美国医疗保险种类、 2 我国医疗保险模式及其对医疗服务的市场冲击。医疗机构再也不能等闲视之,
机构繁多，有政府实施的老年医疗保险制度(Medicare) 、穷人医疗救助制度(Medi2 caid) 等，也有非营利性保险组织举办的各种保险，如蓝盾、蓝十字等。有名目繁多的商业性保险组织,20 世纪70 年代以来影响
我国自20 世纪80 年代中期，对始于
50 年代的公费和劳保医疗制度进行了局
部性的改革探索。1993 年11 月，党的十
四届三中全会通过《关于建立社会主义市
必须依据被保险方选择医疗服务提供方
的标准，努力改变服务态度、服务环境，提
高服务技能，以吸引患者前来就医。
212 医院获得偿付方式改变在我国原有
的公费和劳保医疗制度
还出现了一些不同于传统的商业性医疗场经济体制若干问题的决定》《, 决定》指中，医疗服务提供方为被保险方提供服务
保险的医疗保险组织, 如健康维持组织(H M O) 、优先提供者组织( PPO) 等。健康维持组织不是作为第三方向医疗服务提供方付费，而是由自有的医生和医院，直接向病人提供医疗服务，将保险筹资者和医疗服务提供者合二为一。近年来，美国多种医疗保险采用管理式医疗[ 4 ] ，对医疗质量、医疗费用和医疗服务利用度中的一个或多个因素进行管理，让病人得到最好的服务效果。因Med icare 于1983 年率先采用医疗费用预付制而成为管理式医疗的先驱,Med icaid 也于1987 年开始采用管理式医疗, H M O 也因以对费用偿付方式和医疗服务利用的管理程度大而成为管理式医疗的代名词。管理式医疗的实施对医疗服务供方造成极大的影响，医院面临沉重的财政压力，部分医院特别是小医院已经走向关、停、并、转[ 5 ] 的境地。这就迫使医院更加重视控制成本支出，如缩减病床规模、减少全日制职工人数特别是非临床人数等。同时，医院也积极加入医疗网络系统，寻求与医生、社区机构更紧密的合作关系，提供广泛多样的医疗服务, 增强医院在社区的影响力和关系网，更加积极地与医疗服务购买者合作。
114 储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险是依据法律规定，强制
性地以家庭为单位储蓄医疗基金，通过纵向逐步积累，保存一定数额基金，延续使用，缓解疾病风险。新加坡是储蓄医疗保险的代表。以储蓄为基础的医疗保险要求患者用自己储存的专款支付自身的医疗消费，医疗服务费用并没有转嫁到第三方付款人，这有利于提高个人健康的责任感，激励人们审慎地利用医疗服务，尽可能地减少浪费。
新加坡医疗服务的偿付由个人和政府共同负担，医疗费用的控制主要通过市场机制，同时政府通过以下手段调控医疗服务: (1) 防止医疗服务的过量供应。具出我国要建立多层次的社会保障体系，包
括社会保险、社会救济、社会福利、优抚安
置、个人储蓄保障，以适应和发展市场经
济的需要。1997 年9 月12 日，
在中国共产党第十五次全国代表
大会上又指出, 我国要建立社会保障体
系，实行社会统筹与个人帐户相结合的养
老、医疗保险制度，完善失业保险和社会
救济制度，提供最基本的社会保障。1998
年12 月14 日，国务院下发《关于建立城
镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发
[ 1998 ]44 号) ，至此我国医疗保险制度进
入一个新的阶段。
我国新的医疗保险制度的基本特征
是：医疗保险基金由单位和个人双方负
担。社会统筹基金与个人帐户相结合，以
实现“横向”社会保障与“纵向”个人自我
保障的有机结合。社会医疗保险基金由
专门机构进行管理，对医药机构进行定点
管理，参保人员可在定点医药机构内自由
就医。制定基本医疗保险的服务规范和
标准，制定国家基本医疗保险药品目录、
诊疗项目以及医疗服务设施标准和相应
的管理办法。从资金筹集方式看，我国新
的医疗保险制度属社会医疗保险。从基
金管理方式和办法看，我国新的医疗保险
属第三方支付，保险方与医疗服务提供方
的关系是直接经济关系。与原有的医疗
保险制度相比，我国新的医疗保险制度给
医疗服务供方带来如下巨大的影响。
211 医疗服务市场化在我国原有的公费
和劳保医疗制度
中，医疗服务提供方为被保险方提供服务
并收取医疗费用，与保险方(参保人单位)
没有直接经济关系。保险方为控制医疗
费用和规范被保险人的就医行为，往往指
定某一家医院作为被保险人的就医场所,
被保险方没有选择就医的权利。在此种
情况下，医疗提供方无论技术、服务态度
怎样，服务环境如何，都不会为没有病人
并收取医疗费用，不存在第三方支付。新
的医疗保险制度下，社会医疗保险基金统
筹管理, 医疗服务提供方为被保险方服
务，保险基金管理部门支付费用。作为基
金管理部门，依照社会医疗保险基金“以
支定筹，以收定付”的基本原则，控制医疗
费用，保持收支平衡是其责任。因此，医
疗保险基金管理部门会不断调整支付方
式，变化支付办法，力求收支平衡。按服
务项目支付(fee for services) ，是一种最宽
松的支付方式，对医疗服务提供方不会造
成任何经济压力，反而易刺激医疗服务提
供方放宽医疗适应症，增加服务项目，获
得更多补偿。这种支付方式会在一个国
雪梨钱夫人家或地区医疗保险初期尚不十分成熟时
使用，但不会长期使用。随着医疗保险制
董洁和王大治做过吗度的不断完善和医疗费用的不断提高，医
疗保险基金管理部门必定会取缔单一按
服务项目支付的方式，代之而来的是总额
预付( g lob al budgets) ，按平均费用标准支
付, 按单位服务量支付, 按病种支付
(DRGs) 等等。无论后面哪一种支付方
式，都会给医疗服务供方带来极大的经济
压力，促使医疗服务供方提高劳动效率,
降低劳动成本，提高经济收益率。
在我国新的医疗保险制度中，统筹基
金是由单位和个人共同交纳的，并建立了
个人帐户。为加强需方控制，在支付方法
上设立了起步线、封顶线和个人自负比
例，这对被保险人的医疗需求会有部分抑
制作用，抑制的程度与个人自负比例密切
相关。需求抑制必然影响医疗服务供方
的收益。
213 第三方监督机制的引入医疗保险方
有不同的支付方式，医疗
服务提供方有不同的行为方式。如按项
目支付时, 医疗服务供方可增加服务项
目、服务量；按平均费用支付时，医疗服务
供方可增加服务次数来提供过量服务，如
反复出入院，限制处方费用等; 总额控制
·667 ·
时，医疗服务供方可减少服务，如阻碍患者住院等。医疗保险方为控制医疗服务供方的行为，建立监督机构，聘请医疗、管理、经济方面的专家对医疗服务提供方的行为进行评价监督，以决定是否向医疗服务提供方支付费用，这是在原有的公费劳保医疗保险制度下不曾有的，也是不容易做到的。第三方支付引入的原始动因就是因为需要第三方监督，故我国新的医疗保险制度中强有力的第三方监督, 将对医疗服务供方产生极大影响，这是医疗服务方最不易接受的。在医疗服务行业中，医生具有绝对的权威，第三方监督机制的引入对医生的权威性提出挑战。214 医患矛盾加剧
在新的医疗保险制度下，医疗费用实施个人分担比例, 并出台了基本药品目录、基本诊疗项目范围和基本诊疗设施规范，这些措施基本上都是对需方的一种控制。这种控制并非都是原有的医疗保险制度所具备的。在新的医疗保险制度下, 一方面，患者感觉与原有的制度相比是一种保障水平的降低，内心抵触，难以适应; 使用方和医疗服务的产出方，二者资源具
有互补性。其次，卫生服务的目的是保障
大众健康，主要是指保障人们在医疗、预
防、保健和康复等方面的基本医疗需求;
社会医疗保险作为社会保障体系的组成
部分，主要目的是保护劳动力，核心是保
障社会人的基本医疗需求，二者具有一
致的目标。医疗保险保障的是社会人
的基本医疗需求，而卫生服务提供的是基
本医疗服务，使医疗保险的保障功能得以
实现。从功能关系看，医疗保险是保障的
内容，在一定程度上代表了医疗服务的需
王力宏同志求方，而医疗卫生服务供方是保障的载
体，内容与载体、供给与需求是不可分离
的，二者具有统一的功能。因此，医疗保
险与医疗服务在根本上并不矛盾，医疗保
险方与医疗服务供方目的一致, 资源互
补，功能统一[ 6 ] 。医疗保险方与医疗服务
供方的矛盾是由于医疗服务的权威性受
到挑战、医疗保险的费用受到威胁，医疗
服务补偿受到影响而造成的。作为医疗
服务提供方，只有明确二者关系，才会变
抵触为合作，变消极为积极，只有明白二
在日常运作中，医疗保险方与医疗服
务供方靠签定协议维护各自的利益，协议
规定双方的服务范围、服务准则、支付办
法等责、权、利，构成合同平等关系，并通
过一定经济利益的关联形成双方制衡。
双方需要的是维护合同规定，信守合同承
诺。由于医疗服务的特殊性，在医疗服务
过程中存在着一定的过度需求和诱导需
求现象，这是造成医疗费用快速增长的主
要原因。而医疗保险方作为第三方介入
医疗行业，评价和监督医疗服务供方的医
疗行为，并以此作为是否补偿医疗服务供
方或补偿多少的依据。因此，医疗服务供
方需要把规范医疗行为作为主要的工作
内容，并依照与医疗保险方的有关约定,
主动自觉规范自我医疗行为，建立与医疗
保险方的彼此信任，维护双方利益。
314 建立组织机构，研究相应策略，确保
自身利益
随着我国医疗保险事业的不断发展,
医疗保险将会成为医疗服务补偿的主要
来源。鉴于医疗保险与医疗服务的直接
经济关系，医疗服务供方需要充分重视自
另一方面，药品目录、诊疗项目内容繁多、者矛盾的原因才会出解决矛盾的方法我内部与医疗保险相关的经营管理。鉴
专业性强，患者弄不懂，再加上政策不完善，各医疗机构执行并非完全一致等，患者难以理解，就会把这所有的一切全部转移到医疗服务供方的身上，使医患矛盾加剧。
3 我国新医疗保险制度下医疗服务供方的应对策略
新的医疗保险制度，实行定点医疗机构管理制度，同时参保患者又可以在定点医疗机构内自由择医，这一改革措施将医疗服务供方两次推入竞争激烈的市场；新的医疗保险制度实行第三方支付，第三方为控制费用而不断调整支付方式，使医疗服务供方共同承担经济风险，以便控制医疗服务费用的无限增长；新的医疗保险制度引入第三方监督，向医疗服务供方的权威性提出挑战等等。为应对这一切，医疗服务供方首先应做到以下几点。
311 积极转变理念，调整经营策略，走可持续发展之路
医疗保险与医疗服务互相依存，医疗服务是医疗保险的基础，医疗保险是医疗与途径，与医疗保险方共同寻求协调发展
之路。
312 优化结构，提高效率，控制成本实施
新的医疗保险制度后医疗保险
机构与医疗服务的关系是一种购买服务
与提供服务产品的关系，基本实行的是一
新浪微博背景种市场经济运作模式。社会医疗保险管
理机构通过对医疗服务补偿方式(购买服
务价格) 的不断变革，对医疗服务提供方
形成制约与控制，无论是总额控制下的按
项目付费，还是按单位付费、按病种付费,
都是想通过减少支付(降低购买价格) 来
维持自我收支平衡。在这种情况下，医疗
服务方的投入与收益分离，因此，控制成
本使之与收入一致是迫在眉捷的事情。
进行成本控制，首先要调整医疗服务组织
内部专业、部门设置结构，消除瓶颈，降低
内耗，提高运行效率; 其次要不断研究临
床路径(clinical pathway) ，缩短患者诊治周
期，加快周转，在不扩大规模前提下，提高
服务量。
研究控制自我服务成本包括病种成
于医疗保险的内容涉及医疗服务的专业
问题、医疗服务的经济问题、财务问题、医
疗服务的信息系统等等，医疗服务供方需
设置新的工作部门、工作岗位，以利于内
部运作，外部沟通，形成管理运作系统，确
保自身利益。
[ 参考文献]
[1 ] 蔡仁华1 医疗保险制度的不同模式[J ] 1
中国医院管理杂志,2000 ;2 :611
[2 ] 杨红燕1 世界各国主要医疗保障模式比
较分析[J ]1 中国卫生事业管理,2002 ; 9 :
5711
[ 3 ]侯文若，等1 城镇职工基本医疗保险制度
全书[ M]1 北京：中国言实出版社1
[ 4 ] The Health Insurance A ssocia tion of Amer ica1
Intr oduc tion to mana ged care1 Mana ged care :
Integra ting the de livery and f inancing of health
care1 Part A1 U SA: The Health Insurance of
America,19961
[ 5 ] 匡莉1 管理医职———美国医疗保险运
行方式的主流[J ]1《国外医学》医院管理分
册,2002 ;2 :491
服务的经济保障，二者有着密切的联系。本、项目成本、科室成本，努力使自我成本[6 ] 周海洋1 论社会医疗保险与卫生事业的
首先，医疗服务供方提供服务，医疗保险方作为购买方为医疗服务供方提供补偿,
低于社会平均水平, 只有这样才能获得
“超额利润”，获得更大的收益，在竞争中
协调发展[J ] 1 中华医院管理杂志,1997 ;
1 :31
从资源关系看医疗保险是资源的投入方、取得优先发展权。[ 收稿日期]2003 - 06 - 30
(责任编辑郭秀梅)补偿方，而医疗服务提供方是卫生资源的313 制定规章制度，规范医疗行为
·668 ·
发布评论