EICU  科护理教学查房记录表
零点乐队解散
时间：2019.8.22
地点：EICU病房
主持人：李静
查房内 容
李x：大家好，今天我们共同学习一下腰大池病人的护理查房，下面由责任护士贾xx介绍一下患者的基本病情。
贾xx：EICU —1床  李xx  女  66岁  诊断：脑出血  主管医生：袁x
病人于2019.8.4  04:45 以“突发头晕、呕吐1小时余”为主诉入院。入科时T：36.8P：65次/分 R：17次/分 BP：231/111㎜Hg ，格拉斯评分10分（呼唤睁眼3分,不能言语1分,按吩咐动作6分）,立即给予吸氧、心电监护，选择左上肢浅静脉建立静脉通路，给予硝普钠泵入，血压控制在130/80mmHg左右。给予留置尿管，积极术前准备。病人于07:30在全麻下行“双侧侧脑室钻孔引流术＋小脑去骨瓣减压血肿清除术”，手术于12:30结束，于13:00返回病房。保留头部双侧侧脑室引流管、皮瓣下引流管均通畅，引流出血性液，给予经口气管插管处接呼吸机辅助呼吸，CMV模式。20:20 给予病人留置胃管，深约55cm，持续胃肠减压，引流出黄胃内容物。测病人血糖17.3mmol/L，遵医嘱给予病人胰岛素泵入，血糖控制在8-10mmol/L。病人于8.8  10:45在局麻下行气管切开术，给予拔除气管插管，经气管切开处接呼吸机辅助呼吸，cmv模式。8.10 协助医生拔除皮瓣下引流管，在无菌操作下行腰大池置管术成功，引流出黄清晰液体，给予妥善固定。8.13据病情给予病人呼吸机和氧气交替使用。8.14  10:15协助医生给予拔除头部双侧侧脑室引流管，给予头部无菌敷料包扎完好。现病人格拉斯评分8分（自动睁眼4分，不能言语1分，刺痛肢体屈曲3分)，经气管切开处接导管吸氧3L/分，保留胃管通畅，流质饮食。保留尿管通畅，引流出黄清晰尿液，保留腰大池引流管通畅，引流出黄清晰液体。保留右上肢浅静脉留置针通畅，接硝普钠液泵入顺利，据血压调节泵速 
主要用药：  教你怎样开汽车抗菌药物：哌拉西林钠他唑巴坦钠 、左氧氟沙星氯化钠
            降颅压药物：甘露醇
化痰类：盐酸氨溴索  布地奈德 、特布他林           
降压类：硝普钠
降糖类：胰岛素 
营养支持：氨基酸注射液 、维生素C注射液、维生素B6注射液
扩冠，营养心肌药物：单硝酸异山梨脂
辅助检查：  十八导心电图示：窦性心律
            血常规生化示：多项异常
        动脉血气分析：钠、钾 、血糖异常
CT结果示：右侧小脑脑血肿术后改变，双侧基底节区、半卵圆中心腔隙性脑梗塞，双肺炎症；
护理诊断及护理措施
1、意识障碍：与疾病本身有关 
措施：①密切观察病人神志、瞳孔、生命体征变化 ，并详细记录，如有异常，及时通知医生②抬高床头15-30°
2、气体交换受损：与病人疾病及意识障碍有关
措施：①给予气管切开处接导管吸氧 ，据病情调节氧流量②给予病人抬高床头、半卧位 ③及时给予病人吸痰，保持呼吸道通畅，吸痰时注意无菌操作④定时给予病人翻身叩背，机械排痰.
3、有管路滑脱的危险：与管路留置过多有关   
措施：①床头悬挂预防管路滑脱标识②妥善固定导管，保持通畅，定时挤捏，并有标识③翻身时注意防止导管牵拉、拖拽④重点交接班，发生管路滑脱时，应妥善处理⑤必要时给予约束
4、清理呼吸道低效：与气道分泌物增多及排痰功能差有关
措施：①给予病人排痰,定时翻身、叩背。②给予病人气道雾化和湿化，防止痰液粘稠。 ③及时给予病人吸痰，保持呼吸道通畅，吸痰时注意无菌操作 .                   
5、营养失调：与机体的消耗、高代谢、进食量不足有关
措施：①据病情调节饮食，给于高蛋白、易消化饮食②给予病人静脉输注营养药物。③保证充足的营养摄入.
6、有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床有关
措施：①保持床单元清洁干燥 ②定时给予病人翻身扣背，按摩受压处皮肤 ③应用气垫床，做好基础护理及生活护理 ④各种操作应动作轻柔，避免皮肤及黏膜受损⑤保证充足的营养摄入.
7、电解质紊乱:与病人呕吐，出汗、流质饮食有关
措施：①定期化验肾功能和电解质、肌酐等②定时复查动脉血气分析，监测钠、钾、血糖的变化，如异常，遵医嘱给予相应处理③记录尿液颜、性状、量
8、潜在并发症：再次出血、脑疝的可能 
措施：①密切观察神志、瞳孔、生命体征变化，发现异常，及时通知医生②观察病人颅内压变化情况 ③观察病人有无呕吐及胃肠道情况.                                 
                                                                                                                                                                                                                                                                                                  观察要点：1.严密观察病人神志、瞳孔，体温、脉搏、呼吸、血压的变化。
2.准确记录24小时出入量。
3.观察各种管路置入长度，悬挂高度，引流液的颜、性状、量，妥善固定，定时挤捏，预防管路脱出。
          4..定时复查动脉血气分析，监测血糖变化
农村经济调查报告提问：
1.腰大池悬挂高度？
王xx：与外耳道齐平，据引流量调节
2.腰大池术后注意事项？
郭xx：置管时注意无菌操作，防止感染，置管后每天记录引流液的颜、性状、量，有异常告知医生。
固执造句
李xx：定时检查，防止引流管受压、折叠。翻身时，避免牵拉、拖拽，防止导管滑脱
王x：观察神志、瞳孔的改变
郭xx：交接班时要观察置入深度，露出部分做标记，严格控制引流量，防止引流过度，造成患者再次昏迷。
李x：若引流液颜出现异常，如混浊等，应留取标本做检测，一般留置时间3-7天，及时评估拔管指征，避免长时间置管造成感染。
存在问 题
1.床单元有血迹
2.病人肩部外露，未覆盖毛巾，病人腿部未保持舒适位
3.气管切开气囊压力不足
4.有管路滑脱的危险护理诊断是错误的，营养失调余低于机体需要量是一个完整的护理诊断
原因分 析
1.不注重细节
2.未对患者人为关怀。
3.为定时监测气囊压力
4.护理诊断掌握不全面
改进措 施
1.7S管理，注重细节。
2.给予病人人文关怀，及时加盖棉被，避免受凉，给予患者肢体舒适功能位
五一节日祝福短语3.做好气道护理，置管刻度与记录保持一致，定时检查气囊压力，避免管路滑脱。
4.多学习，合理掌握各种护理诊断
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