留置导尿管脱落原因分析讨论
时间：2017年5月6日
地点：骨外二科医办室
主持人：王小明、况晓梅
主查人：况晓梅                             
参加人员：王小明、况晓梅、尹仁、王亚利、徐佩佩、沈艳、刘佩、唐萍、尹玉梅、、杨金秀、徐静、李静、谢露、刘珊珊、王美倩
况晓梅：患者，女，邱桂银，84岁，以“摔伤至右髋部肿痛、活动受限2小时”之主诉，于2017-04-26  13:33收入我科。入院时神志清，精神差，患者近几年出现记忆力减退，认人识物功能减退，生活能力部分自理。患者于4月30日12:15分突然出现呕吐，呕吐咖啡胃液约200ml。意识呈嗜睡状，双瞳孔等大等圆约0.2cm，对光反射迟钝，P 104次/分，R 21次/分，Bp 80/50mmHg，立即报告值班医生，遵医嘱行心电监护、吸氧、给保护胃粘膜、止吐
、补液对症，告病危，遵医嘱行留置导尿，严格记录出入量。防脱管16分，床尾悬挂醒目标识，给予宣教。于5月4日22:20呈嗜睡状，阵阵躁动，自行将尿管拔除，拔除后自行小便一次，量少。5月5日10:00因膀胱充盈，诱导排尿无效后遵医嘱再次行留置导尿。现对此不良事件进行讨论分析，提出整改措施，防止此类意外事件再次发生。
王美倩：值班人员未履行本班职责，未按分级护理及时巡视病房。
刘珊珊：该患者意识不清醒，有躁动，未使用约束带。
谢露：两头班和夜班未及时评估患者病情，对有躁动和意识改变的患者未严格执行交接班制度。
李静：患者及家属遵医依从性差，对其不重视。
徐静：患者睡眠昼夜颠倒，夜间患肢疼痛难以睡眠。
杨金秀：陪护人员更换频繁，不固定。
尹玉梅：陪护人员白天上班，夜间照顾患者，身心憔悴，儿女因其母住院意见不统一有所
怨言而照顾不周。
唐萍：护理人员对其家属宣教次数不够，告知注意事项不够详细。
刘佩：护理人员未将导管脱落导致的不良后果告知患者家属，未引起家属的重视。
沈艳：床尾悬挂防脱管标示不够醒目，未起到警示作用。
徐佩佩：患者大便失禁，家属为其擦洗方便，不愿使用约束带，将其自行拆除。
王亚利：放置尿管的位置不当。
尹仁：患者尿道口松弛，插尿管前未认真评估患者，未选择合适的尿管型号，气囊注水量不够。尿管置入时间过长，对尿管气囊未进行再次评估。
况晓梅：大家分析的很实际，也很全面，下面我来补充几点：1、作为科室护士长，首先我监管不力。2、对脱管等意外事件的学习、培训次数不够；3、质控员未履行职责，处罚力度不够；4、护理人员“以病人为中心”的服务理念不强；5、护士自负，不重视患者家属的宣教；6、患者衣物不合理；7、护士对患者躁动原因未进行分析，是否因夹闭尿管时间过
姚笛男友
长，膀胱充盈；8、患者留置尿管时间过长，是否存在泌尿系感染，是否有尿痛现象；9、护患沟通时间、技巧不当。
王小明：大家分析的很全面，护士长总结的也很到位，下面我也说一下医生方面的原因：首先，医生对留置尿管时间长的患者，没有严格掌握拔管的指针；医生在开具留置尿管后未对家属告知其风险；对意识障碍、躁动的患者未及时使用镇静药物。
改进措施：
1、各班应床头交接管道的位置及通畅情况，经常巡视，防止管道脱出。   
2、告之患者及家属保持管道的妥善位置，避免导管受压、扭曲，翻身时注意勿牵拉。    3、患者躁动时，应有专人看护或进行肢体约束，以免患者自行拔出。    4、对外出检查或下床活动的患者，应认真检查导管接口处是否衔接牢固；进行各种护理操作时，注意避免牵拉。    5、对存在管路滑脱危险的患者，应告知本人及家属，使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合。     6、必要时在家属同意情况下采取适当的约束，并做好交接班。出现异常情况及时通知医生，并协助处理。
心电监护模式调节错误原因分析李晨饭局说李小璐下面松了
时间：2017年7月17日
地点：骨外二科医办室
主持人：王小明、况晓梅
主查人：况晓梅                             
形容雪参加人员：王小明、况晓梅、尹仁、徐佩佩、沈艳、刘佩、唐萍、尹玉梅、杨金秀、徐静、李静、刘珊珊、王美倩
况晓梅：患者，陈朝洪，男，47岁，于2017年7月13日21:00以“摔伤致头痛头晕4小时”之主诉入院。入院时神志清，精神差，双瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。T 36.3°C， P 86次/分，R20次/分，Bp176/110mmHg。患者血压高，立即报告值班医生，遵医嘱行心电监护。于7月14日20:00测血压180/101mmHg，报告值班医生，遵医嘱给口服硝苯地平控释片10mg，于21:00患者血压将至163/93mmHg。7月15日09:00徐佩佩护士测
患者血压为170/100mmHg，发现心电监护模式为小儿，调节至成人模式后再次测血压为142/96mmHg。此次事件虽未给患者造成不良后果，但属于Ⅲ级不良事件。现就此次不良事件进行讨论、分析，提出整改措施，再次防止不良事件的发生。
唐萍：做为责任人，未严格执行心电监护的操作流程。
尹玉梅：测量血压高时，未认真查、分析原因，行成惯性思维。
李静：各班护士工作责任心不强，观察病情不仔细。
刘珊珊：科室对心电监护的培训、考核频次少。
王美倩：护士进行操作前，未严格执行查对制度。
徐静：科室的考核力度不够。
乘务员杨金秀：护士对心电监护的操作流程不够熟练。
沈艳：科室质控护士监管力度不够，未履行本班职责。
崔贞媛
刘佩：在同一时间段对同一病人进行心电监护，调节至成人或小儿模式监测血压时所得数据未进行比对，未引起大家重视。
徐佩佩：夜班护士分管及收治病人多，忙于，忘记调节监护模式。
况晓梅：大家说的比较全面，分析比较透彻。我总结几点：一、我们对成人和小儿模式测得血压值未进行对比，未引起大家重视。二、工作责任心不强，未严格执行查对制度。三、对心电监护操作流程不熟悉。四、科室培训、考核频次少。
王小明：各位护士分析很全面，护士长总结很到位。就此事件反应出我们护士工作还是很认真，发现问题能及时查原因，减少及杜绝不良事件发生，以后大家工作要认真、仔细。
改进措施：1、科室加强对心电监护使用的培训及考核;