附件一
受理编号：
受理时间：
长沙市建筑施工企业安全认证
申 请 表
企业名称（章）：
填 报 日 期： 年 月 日
宋梓侨填 表 说 明
一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。
二、受理编号、受理时间由受理申请的评价单位填写。
三、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填写“无”。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
五、本表及附件，一律使用A4型纸打印。
六、本表可在长沙市住房和城乡建设网（v/）下载后用A4型纸打印。
承 诺 书
本单位承诺，在参加建筑施工企业安全认证中所提交的资料和数据全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致，并对因材料虚假所引发的一切后果负责。
本单位经自我考核评价后认为达到以下等级：
□合格
法定代表人签字：
单位盖章：
企业名称 | |||||||||||
企业地址（邮编）及注册地 七十二层奇楼第二期 | |||||||||||
营业执照注册号 | |||||||||||
经济类型 | 设立时间 | 爱的理想生活演员表 | |||||||||
联系人 | 职务 | 手机号码 | |||||||||
电话 | 传真 | ||||||||||
建筑施工企业安全生产许可证编号 | |||||||||||
企业资质 等级及批 准 时 间 | 证书编号 | ||||||||||
主项 | 增项（4） | ||||||||||
增项（1） | 增项（5）长沙建筑 | ||||||||||
增项（2） | 增项（6） | ||||||||||
增项（3） | 增项（7） | ||||||||||
企业法定代表人 | 职务 | 职称 | |||||||||
企业分管安全生产副经理 | 职务 | 职称 | |||||||||
安全生产管理机构负责人 | 职务 | 职称 | |||||||||
安全生产管理机构名称 | |||||||||||
企业总人数 | 专职安全生产管理人数 | ||||||||||
申请安全认证之月起前12个月以来的安全生产事故情况 | 年 | 共发生事故 起；死亡 人；重伤 人 | |||||||||
其中发生一般事故 起；较大及以上事故 起 | |||||||||||
年 | 共发生事故 起；死亡 人；重伤 人 | ||||||||||
其中发生一般事故 起；较大及以上事故 起 | |||||||||||
二、企业安全生产业绩
申请安全认证之月起前12个月以来受安全生产主管部门奖励情况 | ||
时间 | 奖项 | 工程项目名称 |
申请安全认证之月起前12个月以来受安全生产主管部门处罚情况 | ||
时间 | 罚项 | 工程项目名称 |
三、企业主要负责人、项目负责人名单
序号 | 姓名 | 职务 | 安全生产考核情况 | ||
考核发证单位 | 发证时间 | 证书编号 | |||
| 罗晋正牌女友赵丽颖 | |||||
四、企业专职安全生产管理人员名单
序号 | 姓名 | 性别 | 学历 | 技术职称 | 专业 | 安全生产考核情况 | ||
考核发证单位 | 发证时间 | 证书编号 | ||||||
五、特种作业人员名单
序号 | 姓名 | 性别 | 工种 | 特种作业操作资格证书 | ||
考核发证单位 | 发证时间 | 证书编号 | ||||
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