1例硫代硫酸钠钙性尿毒症性小动脉病的护理
[摘要]钙化防御是一种以系统性小动脉钙化和组织缺血为特征的少见但病死率极高的临床综合征。早期发现进行干预措施，可以有效的延缓疾病的发展。本文通过应用硫代硫酸钠CUA的过程，给予制定详细的护理措施，减少用药的风险。
[关键词]钙化防御；硫代硫酸钠；血液透析护理；用药的护理要点
宝马车顶拍不雅照Nursing of a case of calcium uremic arteriopathy treated by sodium thiosulfate
Chen Xueyan Zhang Ting  Liu FangCorresponding author
National Clinical Research Center for Kidney Diseases, General Hospital of PLA Eastern Theater Command (former General Hospital of Nanjing Military Command) 210000
[Abstract] Calcification defense is a rare but highly fatal clinical syndrome characterized by systemic arteriolar calcification and tissue ischemia. Early detectio
n and intervention measures can effectively delay the development of the disease. In this paper, through the application of sodium thiosulfate treatment of CUA process, to formulate detailed nursing measures to reduce the risk of drug use.
1.前言
林夕和黄耀明钙性尿毒症性小动脉病(calcific uremic arteriolo．pathy，CUA)又称钙化防御，是一种以系统性小动脉钙化和组织缺血为特征的少见但病死率极高的临床综合征[1]。主要见于维持性透析的尿毒症或近期接受肾移植的患者。据报道，CUA在尿毒症患者中发病率约为1％，在透析患者中发病率约为4％，其1年内病死率为45%～80%，主要死因为脓毒血症[2]。皮肤表现为CUA主要的临床特征，但CUA为一种系统性血管钙化疾病，钙化现象普遍存在于骨骼肌、肠、肠系膜、眼、脑和肺部的血管中。严重影响透析患者的寿命及生存质量，CUA发病原因尚不明确，易漏诊，临床上可提供的护理经验较少，我科于2019年7月收治1例硫代硫酸钠钙性尿毒症性小动脉病的患者，现将对此例患者的观察及护理汇报如下。
2.病例资料
患者，女，31岁，因“浮肿16年，肌酐升高9年，血液透析14月”收入院。诊断：狼疮性肾炎 ，维持性血液透析，肾性高血压，钙化防御（早期）。既往予激素冲击、CTX、丙球冲击，激素+MMF，激素+MMF+FK506等多种，目前肾功能已进展至CKD 5D期，动静脉内瘘已形成。查体：钾6.16mmol/L、磷1.57mmol/L、肌酐7.47mg/dl、尿素氮36.43mg/dl、甲状旁腺激素(PTH)68.63pg/ml、总25羟维生素D16.61ng/ml。双下肢皮肤内可触及多个小颗粒状小硬结，质硬，压痛阳性。入院后：患者每日规律维持性血液透析（3次/周），甲泼尼龙、来氟米特免疫抑制、司维拉姆降磷、甲钴胺营养神经，患者于8月15日开始给予硫代硫酸钠4.48g加生理盐水100ml每日一次静脉输入，共计14次，共输入62.72g,后患者出院，予门诊继续回访。
3.护理措施
1.原发病的与护理
1.1维持性血液透析的护理
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10万元左右买什么车好1.1.1透析方式  患者住院期间规律透析，根据患者电解质的指标配置置换液，并达到充分
透析的目标。据国外学者对17例CUA患者进行5年的临床观察研究[3]，无钙或低钙透析联合非含钙磷结合剂降磷能够有效的消退血管壁上的钙化病损现象；同时由于软组织及血管间隙的钙迅速向血液中转移，因此患者并未出现低血钙及其他不良症状，由此可说明低钙或无钙透析方式对于CUA具有显著效果，因此可给予患者无钙的透析配方。
1.1.2血管通路的观察与护理  患者动-静脉内瘘常出现狭窄，目前已行3次修复术。因此，护士在每班交接时触摸是否震颤明显；监测生命体征，输液，抽血等护理操作避免使用该侧肢体；透析过程中关注患者血流速度是否良好，每次下机后加压按压三十分钟；悬挂床头标示，并向病人及家属进行宣教指导。
1.1.3透析期间的体重控制  维持体重的稳定，每日准确记录出入量，向患者发放带有刻度的量杯，告知病人及家属记录的方法，每日晨起称体重，控制口入的摄入，透析间歇期体重的增长不超过1kg，住院期间患者体重波动在51.5-52.5kg。
1.2心脑血管意外事件的护理
CUA是一种多系统的损害，会导致血管钙化缺少弹性，组织灌注不足的情况。住院期间，
每日定时监测生命体征，控制血压在140/90mmHg以下，使用营养心肌药物增强心肌功能，床边备急救物品。
1.3疼痛护理
患者在住院期间有轻微的压痛，护士采用数字分级法工具[4]，评估患者疼痛的强度，疼痛评分≤3分，采取非药物的护理措施，根据自身的爱好多听音乐，看书，保持充足的睡眠。随着疾病的发展，患者会出现由缺血引发并伴随神经炎症，许多患者会应用止痛药来控制疼痛。建议患者可用阿片类止痛药控制剧痛，如和氢酮等药物，但仍需密切监测其副作用[5]。
1.4皮肤护理
患者在此次住院期间出现双下肢皮肤内可触及多个小颗粒状小硬结，质硬，压痛阳性，未发生任何皮肤损伤。每班交接对患者双下肢皮肤颜及皮温，记录硬结的性质，面积变化及患者疼痛程度。随着疾病的发展，患者会出现皮下血管钙化导致的皮肤溃疡其经典皮损表现为网状青斑、紫斑，伴有剧烈疼痛，多位于脂肪较多的部位（如腹部、胸部、下肢等）
，逐渐发展为水泡、溃疡，创面往往较深，呈中心性坏死，周边皮肤紫罗兰改变。应指导患者每日观察自身皮肤状况，不使用带有刺激性的护肤品，不使用温度较高的水泡脚，每日穿柔软宽松的棉质衣物，如果出现上述症状，第一时间至伤口护理中心就诊，进行专业的护理干预。
1.5 安全的护理
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患者目前双侧股骨头坏死，扶拐或轮椅行走，入院后根据Morse跌倒评分，评分≥4分为中危病人，需预防跌倒的发生，指导其家属24小时陪护，生活上物品摆放整齐，保持走道通畅，生活用品放置易取处，下床起身时，动作缓慢静坐十分钟，卧床时拉紧床栏，保持病室光线明亮，选择合适尺码的衣物，上厕所时需家属陪同，地面保持干燥，选择防滑鞋子，需要协助时及时按铃呼叫。
2.静脉输入硫代硫酸钠的护理
2.1输液前宣教  与患者一对一面谈的方式进行健康教育，包括输液注意事项、药物的副作用及输液过程中药物出现外渗的危害性、静脉输液时的配合等，并告知患者在输液过程中
如果会出现药物导致的恶心、呕吐、低血压等不良症状，立即呼叫，给予对症处理。患者文化程度较高，表示知晓并配合。
2.2输液护理  根据无菌操作的原则，对药物进行现配现用。在《2014静脉护理技术操作规范》指导下，严格执行无菌操作原则，静脉输液工具等设备做到一人一用一灭菌[6]。患者因左手行动静脉内瘘，右手血管较差，根据外周血管评估表，评估患者血管条件为Ⅱ级，建议患者采用静脉留置针进行输液，以减少在输液过程中出现药物外渗。在输液过程中，全程连接心电监护，使用静脉输液泵控制滴数，输液速度为50ml/小时，并告知患者控制滴速的目的，使患者能自觉配合，用药时每15-30min巡视1 次，观察输液滴速、输液部位有无红肿、患者的反应等。
2.3输液后的观察  硫代硫酸钠在临床中使用较少，可借鉴的护理经验较少。患者整个输液时间较长，在输液过程中严密观察患者生命体征变化，及时巡视。在过程中药物的不良反应及药物外渗导致的静脉炎等，均会使患者及家属容易出现情绪波动，出现烦躁、焦虑等各种负面情绪。该患者在输液的14天中，未出现恶心，呕吐，低血压等不良反应。但患者拒绝置入静脉留置针，已告知患者会因此增加穿刺次数，输液过程中出现外渗等情况，
患者知晓并表示理解。在每日的输液时选择临床操作技能水平较高的护士进行穿刺，减少患者穿刺针数，同时使用多磺酸粘多糖乳膏，每日3-5次的涂抹于输液肢体。