生育险和医疗保险合并怎么报销
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人力资源和社会保障部与财政部20日发出《关于阶段性降低社会保险费率的通知》,通知称,生育保险和基本医疗保险合并实施工作,待国务院制定出台相关规定后统一组织实施。
这两种保险的合并,之前已有“预告”,即“十三五”规划建议中已提出“将生育保险和基本医疗保险合并实施”。而这次是中央部委首次明确具体的合并项目,也意味着相关工作已经在进行中。一旦正式合并,不仅会减轻企业与职工的缴费负担,同时还将降低管理成本,给参保人带来报销便利。
去年,我国下调了失业、工伤、生育三项保险的费率。不久前,又首次下调了养老保险费率。而“五险”中的医疗保险费率至今却未见下调,这或许是等待医疗保险与生育保险合并之后统一调整,企业负担有望继续减轻。应该说,这两种保险合并后的费率会小于当前两险相加的费率。
众所周知,医疗与生育事宜一般都在医疗机构,然而这两种保险在管理、报销方面却是两个体
系。虽然都归人社部主管,但却是两个基金两个体系,管理成本自然不低。如果合并为一个基金、一个管理机构,必然降低管理成本,同时也便于参保人一次性报销。所以,期待早日合并。 李菁菁老公张金华
不过,合并这两种保险似乎不是想象的那么容易。一方面,城镇职工、城镇居民、新农合这三大医保什么时候实现统一管理,还存在不确定性。据悉,2013年机构改革与职能转变方案中已明确三大医保的职责由一个部门承担,当年的关于实施任务分工的通知也要求,6月底前完成整合三大医保的职责。
但到今天为止,仍未实现上述目的。在今年1月发布的有关文件中,也只是部署整合城镇居民医保和新农合,还未涉及城镇职工医保,可见整合之难。如果三大医保没有整合,生育保险就只能与城镇职工医保合并,而农民、城镇居民就会丧失享受生育保险待遇的权利,这是不公平的。
另一方面,现行生育保险制度本身也是有缺陷的,如果不借合并之际解决缺陷问题,那么相关缺陷很可能会长期存在下去。比如一个明显缺陷是,《企业职工生育保险试行办法》规定的生育保险的保障对象只有城镇企业的已婚女性职工,把行政事业单位、乡镇企业、个体经营
者以及城乡居民排除在外。
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有数据显示,1.78亿人参加生育保险,不到城镇基本医疗保险参保人数6.66亿人的1/3。这就是不合理的结果,生育保险覆盖面过窄,不仅筹集资金有限,还对企业职工之外的公民构成歧视。据悉,人社部起草的《生育保险办法(征求意见稿)》在2012年11月曾征求过社会意见,但至今仍未出台。
也就是说,要想生育保险与医疗保险完整合并,不仅要整合三大医保,而且要完善生育保险。为此,有人建议尽快解决部门利益之争实现三大医保整合;有人建议修改生育保险制度扩大覆盖面消除歧视;还有人建议,生育与医疗保险合并实行统一收费,建立生育医疗保险基金,并在报销环节无缝对接。
尽管整合三大医保、完善生育保险不太容易,但只要下定决心去做,相信完全能够实现。如果在三大医保分割管理、生育保险不完善的情况下去合并生育险与医疗险,效果无疑打了折扣。当然,要想早日实现合并,只能先把职工生育保险与城镇职工医保合并,再逐步推进三大医保整合并完善生育保险制度。
覆盖面不全 产检报销额度有限
随着“全面二孩”政策在本市的正式落地，流动就业者无法上生育险、职工产检费报销比例过小种种不便又浮出水面。针对以上情况，市人大代表王幼君建议，尽快将生育险纳入医疗保险，将生育过程的产检、分娩及相关费用按照医保标准报销。
■现身说法
产检费报销额度低
苏女士去年在丰台妇幼保健院生产，最近刚刚领到了生育险报销。苏女士说，怀孕时大大小小的检查没少做，“光B超就做了8次，心脏超了两次，医生还建议复查。37周时，验血查了很多项目，后期每次胎心监护经常做第二次。”光是产检费，苏女士就花了近7000元，但根据目前的报销额度，她只报销了1400元。由于是顺产，苏女士住院生孩子花了4400多元，报销了2400元。
陈女士也有相同的经历，去年她生了“二孩”，由于怀孕时患上了孕期糖尿病，产检次数和项目都较多，花了5000多元，同样也只报销了1400元。
单位没给上生育险
“85后”的小程是位“北漂”，她于2009年来北京打工，在一家健身馆当游泳教练。2011年，北京首次将企业外地户籍职工纳入生育保险范围。“我的同学也在北京工作，单位就给她上了生育险，但我们公司完全没有动静。”当时小程才22岁，觉得结婚还是很遥远的事，就没有在意。
如今5年过去了，单位一直没有为她缴纳生育保险。此时的小程不仅结婚了，还准备要孩子。“我同学不仅产检、住院费用可以部分报销，休产假时还有上万元的生育津贴可以拿。” 小程感觉公司用工不规范，想换一家健身馆工作。结果第二家健身馆也明确告诉她，不会给员工上生育险。 2023年高速免费时间日期最新
■专家说法
近5000万女性无生育险
“有些民营、非公、小微等企业会选择性参保，只保三险。” 全国政协委员、对外经贸大学保险学院副院长孙洁告诉北京晨报记者，生育保险费用由用人单位缴纳，个人没有资格缴纳，所以其他非正规就业的妇女，以及就业单位不愿为其缴费的妇女，都享受不到生育保险待遇。
她说，我国有2.6亿农民工，其中外出打工近1.7亿人，根据社科院农民工调研报告，女性约占30%，总量接近5000万。农民工体的生育保险几乎完全没有覆盖。“如果将生育险纳入医保，农民工和流动就业人将直接受益。”
孙洁同时指出，生育保险基金与职工基本医疗保险基金在支付范围方面存在界限不清的问题。在我国实践中，关于“因生育引起疾病的.医疗费，由生育保险基金支付”的待遇支付标准过于原则化。实际上，生育中不少医疗费用既可以属于生育医疗费用，也可以属于一般疾病医疗费用。“目前国家并未规定哪些病种属于生育引起的，这导致操作中出现困难，各地做法不能统一，加大了生育保险社会化的难度。
“目前，生育保险有近600亿元的资金结余，具备与医保合并的条件。”孙洁说，其他国家都是将生育保险和医疗保险合并在一起的，生育保险只是医疗保险的组成部分。
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■代表建议
生育保险应尽快纳入医保
在今年年初的北京市人代会上，市人大代表、北京握奇数据系统有限公司董事长王幼君就
提出了“将生育保险纳入医疗保险”的建议。
王幼君称，妇女生育最主要产生的费用是产前检查及生产过程中的医疗费用。目前北京产检报销限额1400元，生育费用根据医院等级及分娩情况报销范围在2700元4400元之间。
其中，目前北京市门诊产检报销额度为1400元封顶。但现实问题是，产妇及胎儿均健康时，产检费约3000至5000元，非正常情况费用则更高。目前的产检限额显然有些过低了。
生育费用根据医院等级及分娩情况报销范围在2700元4400元之间。当分娩产妇及胎儿均正常时，分娩费约5000元。若分娩过程中产妇有其他并发症则费用很高。目前正常分娩报销比例尚可，但应将产妇并发症等相关费用纳入医保。
王幼君认为，随着二胎政策放开，随之而来的高龄、高危产妇增加，产前及生育的费用会更高。目前生育险是全体员工都缴纳的保险，与医保缴纳主体重合，费用的产生在医院，与医保费用的发生地重合。但目前生育过程中因并发疾病等产生的费用，却不包括在医保中。他建议尽快将生育保险并入医保，将生育过程的产检、分娩及相关费用按照医保标准报销。
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■ 政策进展
生育险将与医保合并实施
记者注意到，今年3月公布的《“十三五”规划纲要》已提出，“将生育保险和基本医疗保险合并实施”。《北京“十三五”规划纲要》中也同样提出了这一点。随着近日社保降费的大幕拉开，广东、浙江杭州等地区率先提出合并生育保险和基本医疗保险。这意味着，未来“五险一金”可能将变为“四险一金”。
■背景链接
生育险体现关爱女性
生育保险是指国家通过立法对怀孕、分娩的女职工给予生活保障和物质帮助的社会保险制度。生育保险主要覆盖城镇各类企业，筹资模式主要为用人单位向社会保险机构缴纳生育保险费，职工个人不缴费。
北京市生育保险待遇包括生育津贴(女职工产假期间的工资)和生育期间的医疗费(包括女职
工因怀孕、生育发生的医疗检查费、接生费、手术费、住院费和药品费)以及计划生育手术医疗费用。其宗旨在于通过由国家和社会向职业妇女提供生育津贴、医疗服务和产假，帮助她们恢复劳动能力，重返工作岗位，以体现国家和社会对妇女在这一特殊时期给予的支持和爱护。
截至2014年年末，全国参加生育保险人数为1.7亿人，比上年末增加647万人。全年生育保险基金收入446亿元，支出368亿元，年末生育保险基金累计结存593亿元。
本市曾于2011年底对生育保险部分支付项目和标准进行过调整
●符合生育险的流产手术：三级医院由2400元提高至2800元，二级医院由2300元提高至2700元，一级医院由2100元提高至2500元。
●自然分娩定额支付标准：三级医院由2000元提高至3000元，二级医院由1900元提高至2900元，一级医院由1800元提高至2700元。
●人工干预分娩定额支付标准：三级医院由2100元提高至3300元，二级医院由2000元提高至3200元，一级医院由1900元提高至3000元。
●剖宫产术合并执行一个定额标准：三级医院4400元，二级医院4200元，一级医院3800元。