大剂量中药的临床应用之---川乌
治剧烈痹痛，首推川乌、草乌，止痛效果最佳。笔者一般用各9~30g，治痛效果佳。《尚书》云：“药不膜眩，厥疾不瘳”，生川乌、生草乌易致中毒，煎服法尤其注意。用至各30g时，应先煎8小时，并随时观察服药后反应，一旦出现口麻、胃部不适、恶心或多言某一项反炮制应时立即停药。另需指出，由于乌头的产地、规范不同，其毒性大小不一；再加上患者体质、年龄、病情不同，其对乌头的耐受性和敏感性不一样。故笔者认为用药要循序渐进，逐步加大药量，剂量大，药专力宏才足以克敌制胜。
  1.1
  重用川乌、草乌糖尿病周围神经痛
  (1)病历摘要：
  郑某，男，50岁。因双下肢麻木冷痛2年，发现血糖升高6年就诊。患者6年前无明显诱因出现口干、乏力、消瘦，查
FBG:9mmol/L,2hPG:14.19mmol/L，诊断为2型糖尿病。两年前开始出现双下肢麻木疼痛难忍，遇凉加重，夜间疼痛难眠，查血管造影无异常，服中药全蝎、地龙、蜈蚣等搜风通络类药物，效果不佳，止疼时间较短。现服阿卡波糖，血糖控制尚满意。刻下症见：双下肢游走性麻木疼痛，遇凉加重，夜间
疼痛加重难以入睡。乏力，口干，口渴，记忆力下降，食欲可，夜尿频，每晚3~4次，大便不成形，舌淡红，底瘀，苔白腻，脉沉弦。平素嗜烟酒。
  西医诊断：糖尿病周围神经病变
  中医诊断：痹证
  中医辨证：沉寒凝滞，血脉瘀阻
  治法：温经散寒，活血通络
处方：川乌、草乌合黄芪桂枝五物汤加减
刘昊然买液态屁  制川草乌各30g，黄芪90g，川桂枝30g，白芍30g，鸡血藤30g，葛根30g，生大黄3g(单包)，水蛭粉3g(分冲)，生姜5大片。川乌、草乌用武火先煎8小时，直到药汁口尝不感麻木时为止。
  二诊：服上方40剂。双下肢发凉基本消失，双下肢疼痛持续时
间缩短，现隔日疼痛，天气变凉时加重，因疼痛而彻夜难眠，小便频，舌淡，苔白，脉弦数。查肌电图：糖尿病周围神经损害。20大开幕时间闭幕时间
  上方已获良效，宜乘胜追击，故加大川乌、草乌剂量，处方：制川草乌各60g，黄芪90g，川桂枝30g，白芍30g，鸡血藤30g，葛根30g，黄连30g，制乳没各9g，生大黄6g(单包)，水蛭粉3g(分冲)，生姜5大片。煎法同上，嘱患者严密观察服药后反应。
  三诊：服上方28剂。双膝疼痛减轻80%，仅遇凉时疼痛，怕冷症状已消失，睡眠明显改善，大便调，夜尿2~3次，舌苔薄白，舌底瘀减轻，脉弦数。仍守上方配丸剂，每次9g，日2次，3个月后门诊随诊。
  按：此案属沉寒疾，凝滞经络，不通则痛，故下肢冷痛较重，全蝎、蜈蚣等搜风通络之药已是药不胜病，非大剂量温通止痛之品不能温散冰伏之寒凝，通络止痛，故投以重剂制川、草乌，既是大辛大热之药，又是止痛之良药，量大力专，力起沉疴，阴霾散而经络通，痛则止。
  (2)病历摘要：
  冯某，男，47岁。2007年3月26日初诊。因双下肢疼痛麻木发凉3年，逐渐加重，发现血糖升高10年就诊。10年前患者因“感冒”至医院检查，发现血糖升高，诊为2型糖尿病，现饮食控制、间断服用二甲双胍，血糖控制尚可。3年前出现双下肢疼痛麻木伴发凉，曾用水杨酸、布洛芬、卡马西平等多种止痛西药，效果不佳，逐渐加重。刻下症见：双下肢疼痛麻木，不堪忍受，夜间常因下肢持续剧烈疼痛无法人睡，几欲轻生。手足及双下肢
重剂
  4
  冷夜间明显，覆大被光法缓解，如浸寒冬冰水之中周身乏力，视物模糊，大便干，两日一行。口干口渴，胃脘问不舒。舌暗红，苔薄黄，脉沉细略弦。既往高血脂病史1年，未服药。3月26日查山西游
FBG10 Immol/L,2hPG191mmo/L，西医诊断：糖尿病周围神经病变，糖尿病视网膜病变中医诊断：消渴，痹证，视瞻昏渺
  中医辨证：寒凝经络，中焦热结
天涯明月刀心法怎么获得
  治法：温经通络止痛，泻热消痞
  处方：乌头汤合黄芪桂枝五物汤、大黄黄连泻心汤加减制川草乌各15g，黄芪30g，川桂枝30g，白芍30g，鸡血摩30g，首乌藤30g，黄连30g，黄芩30g，生大黄（单包）6g，干姜9g肉蓉30g，水蛭6g。川乌、草乌用武火先煎4小时，直到药汁口尝不感麻木时为止。
今年最流行的服装搭配  2007年4月26日二诊：服药30剂。口干渴及胃脘痞闷不适消失，但双下肢疼痛、麻木发凉及手足冷改善不明显，大便干好转，每日一行。现服诺和龙2mg，每日3次，优降糖2.5mg，每日3次，已1周。
4月26日FBG7.9mmol/L,2hPG6.8mmol/L调整处方为：制川草乌各30g，生黄芪30g，川桂枝30g，白芍30g，鸡血藤30g，首乌藤30g，肉苁蓉30g，生大黄（单包）6g。煎法同上，嘱查下肢血管超声及肌电图。
  2007年5月10日三诊：服药14剂。四肢疼痛，麻木发凉仍改善不明显，仅左足背凉感减轻，大便干较前明显好转。近期血糖控制可，当日FBG7.9mmol/L。5月2日FBG
  6.25mmol/L，查下肢血管超声未见异常，肌电图提示糖尿病周围神经病变。上方制川草乌增至各45g，加干姜9g，炙甘草15
  患者连服上方近两月，自觉效果始终不显，207年8月8日再次就诊时，仍觉下肢疼痛剧烈，无法忍耐，痛不欲生，下胶木发凉如浸冰水改善不明显。近期血精控制较差，8月22日时
扁：大剂重临床实
  查FBG7.8mmol/L,2hPG12.2mmo/L。7月26日查生化全85
  项，肝肾功能均正常
(ALT20mmol/L,AST17mmol/L,BUN5.27mmol/L,Cr86umol/L)。制川草乌已增量至各45g仍未显效，全
身但见一派寒象，确系辨证无误，此时唯重用温经散寒止痛之品或可取效。故调整处方为：九分散合乌头汤、黄芪桂枝五物汤加减：生麻黄30g，制乳没各9g，制马钱子粉1.5g(分冲)，制川草乌各60g(先煎8小时)，黄芪60g，川桂枝60g，白芍30g，鸡血藤30g。嘱将一剂药分5次服用，随时观察服药后反应，一旦出现口麻、胃部不适、恶心或多言某一项反应时，可停药并及时与医生联系。
  2007年8月30日，患者服药7剂后复诊。自诉严格按医嘱煎服
中药，服至第3剂时，下肢疼痛即减轻大半，肢体凉、麻缓解60%左右，手足已有温暖感。7剂服完，疼痛、凉、麻等顽固之症竟全然消失，且服药期间未出现任何不良反应。疼痛明显缓解后，血糖亦随之下降，8月28日FBG6.5mmol/L,2hPG7.9mmol/L,8月29日查
FBG5.9mmol/L,2hPG7.5mmol/L，血生化：
ALT21mmol/L,AST16mmol/L,BUN4.9mmol/L,Cr83umol/L。
  按：此案是典型的“寒入骨髓”，因寒而瘀，肢体疼痛、麻木、发凉等均是寒凝血结所致。沉寒积冷痼结络中，血凝为瘀，非大温大热不能拔除痼结，非散瘀破结不能化其凝瘀，前几诊虽亦着力于温经散寒止痛，然相对病之深重而言，用量不免偏小，犹若杯水车薪。细察其几诊情况，制川草乌用量虽不断增加，病情却进步不显，但亦未出现任何毒副反应，故考虑继续增大制川草乌用量，或可见顿挫之
效。患者下肢疼痛顽固剧烈，恐一般止痛方药已无法胜任，故以外科止痛良方九分散破积散瘀，通络止痛。
  因生麻黄、制马钱子、制乳没等其性峻烈，有耗伤正气之弊，加之患病日久，正气恐已亏伤，故以60g黄芪益气扶正，合川桂枝、白芍、鸡血藤养血活血通络。此方制川草乌用至60g，制马钱子用至1.5g，生麻黄用量达30g，其毒峻之性可见一斑，然患者服药7剂，非但未出现任何毒副反应，反获奇效，除配伍技巧外，关键在于药物的煎服方法得当。制川草乌煎煮8小时，其毒性成分已被破坏，而一剂药分多次频服，则实际每次服用量仅为原方1/5，频服还可使体内血药浓度始终保持高峰状态，从而最大程度发挥药效。此案的启示主要有二：一是立法处方确系无误却收效惘然，似山穷水尽之时，可考虑增大主药剂量，或可收佳效；二则毒峻药使用得当，反可成为治病利器，无需畏之如虎
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