学习经方之路（二十四）~~壮火食气、少火生气
火神派重用姜附桂已经是常规，少则几十克，多则至百克，令人咋舌，根据《扶阳讲记》卢崇汉使用温热药的习惯为：全年的99.7％的处方都用了姜，使用桂枝、肉桂或官桂，占整个全年处方的98.8％，而制附片占了全年处方的96.8％，各类姜用量，每一剂药在30克到200克之间，桂类的用量，每一剂药在15克到30克之间；制附片的用量，最轻的是60克，最重的是250克。而在《吴佩衡医案》中，大部分是用了15克到160克的附子量，也有一次剂量400克的，如此大量的运用姜附剂，果真会起到常量难以达到的效果吗？怕是另有玄机，岂可轻易窥探知！轻易效仿！
林心如被疑怀二胎我们先来看一则李可先生的医案:患者李氏因患二尖瓣狭窄，于西医医院实施二尖瓣分离术后，不久发生严重心力衰竭，虽经抢救脱险，但心衰仍不时发生，半年后转入山西省中医研究所附属医院，某医以生地15克、麦冬15克、天花粉15克、五味子15克、人参15克、当归9克、茯苓15克治之，服后约20多分钟，心悸气短加剧，咳喘不足以息，腹满浮肿更甚，乃急邀李老会诊，李云：可予真武汤加减治之。遂处方：附子0.3克，白芍0.6克，茯苓0.3克，人
参0.3克，白朮0.3克，杏仁0.3克。服药25分钟后，心悸气短咳喘即减轻，1小时后排尿一次，腹胀浮肿亦减，平卧睡眠数小时，至次日晨，亦可自行翻身。遂照方继服，3日后，竟能下床走路20余步，且云：一年来未能步也。统揽全方，全方药量不过3克，如此小量，竟能起沉疴于顷刻，救危难于既倒，医患均不明，遂求教其理。李老曰：“此患阴阳大衰，又兼水肿，乃阳虚至极也，虚不受补，补其阳，则阴液易伤而烦躁倍加，补其阴则阳气难支，浮肿短气更甚。故治之宜小剂耳，取《内经》‘少火生气，状火食气’之意也”。
我们不妨再看一则蒲辅周的医案：患者苗××，男，55岁。胃脘胀痛，午后至夜间加重，稍遇冷或吃冷性食物则加剧。舌苔薄白，脉弦紧。某医处以桂附理中汤加味治之，处方：附子6克，肉桂6克，党参6克，白朮6克，苍朮6克，干姜6克，木香6克，沉香6克，丁香6克。服药6剂，其效不著。
改请蒲辅周老先生。蒲云：此脾肾阳虚，寒湿中阻。治宜桂附理中汤加减。
梁静茹 问处方：黄芪15克，附子30克，肉桂15克，党参12克，白朮12克，苍朮15克，厚朴12克，沉香10克，毕澄茄10克，木香10克，砂仁15克，小茴香12克。服药1剂，其证大减。某不解，乃请教，先生云：你所用药力不及耳，必须大剂方可有效。
观以上两案，颇叫人难以适从，处方用药究竟是要大量，还是要小量呢？事实上只要我们深入思考，便会发现“邪大盛而正不虚者宜大量”“若正虚邪微者宜小量”用药量的大小不能凭医者主观之习惯，必须依病情而定。
张云雷回应退赛《内经?至真要大论》说：“气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其至所为故也。大要曰：君一臣二，奇之制也；君二臣四，偶之制也；君二臣三，奇之制也；君二臣六，偶之制也。故曰：近而奇之，远而偶之，汗者不以奇，下者不以偶，补上治上制以缓，补下治下制以急。急则气味厚，缓则气味薄，适其至所，此之谓也。病所远，而中道气味之者，食而过之，无越其制度也”。《素问?阴阳应象大论》中：“壮火之气衰，少火之气壮；壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气”。
庄严在《姜附剂临证经验谈》中说：“医者要学会识势、顺势、借势用药，只有依元气之势坚定已定的策略，才能事半功倍，本人在2010年之前的附子用量起手就是30克，不效就以30克为单位累加，最大量用至500克，百克以上的已是常用量，效与不效均有 ，但是也深受其无知而带来的惨痛教育，见阳衰，就投以重剂《姜附桂》以为拨云见日，力挽狂澜，可病人服用屡不见效，在加重用量，最后病人气散而脉欲绝，散掉了最后一点真元，病情
反而加重，乃至气虚而不能起身。服药而无效矣，殊不知！久病之人体可受之否？更不知附子亦能大散，大环境的改变要消耗多少能量，附子从至阴之地而生，禀天地之气，一阳荡尽阴霾，其力可见一斑，乃救命夺关之大将，然杀敌1000自损800，医者当以权衡。见效快和能治愈者并不是附子用量最大者，用量小也有速愈者。更多的情况是药量与药效不成正比，甚则元气蓄积，证未出现，附子的毒性或壮火食气证先出现。遇到了几次反面的教训，就开始反省己之过。特别是在认识到四逆汤中炙甘草之用后，彻底地从之前只进不退返回到从小量用起，开始试用小量姜附剂的疗效，不想效果大出乎我的意料。于是在临证中才慢慢学会根据元气情况用药”。与其说是依元气用药，倒不如说依胃气用药更通俗，魏长春说：“用药轻重，必须以适合病人平日食量，食量旺者，用量亦当加重；胃纳轻者，用药量须轻，此从临证实践得来。……
根据临床经验，急病、重病，处方药味宜少，药量宜重；久病药味宜多，分量宜轻。因急病、重病，急救非开闭，即固脱，疗法较为单纯，药味少，药量重，志在急救，非专一不可。久病，胃气必衰，若药味多而重，反碍胃气，不能消化，难以得益”。堪为用药轻重之准则。
【王晓军先生《中医十大类方方证歌诀》全集】
爱是什么 作文一：桂枝类方
（1）桂枝体质：形瘦肤白纹理细，肌肉较硬肌表湿，腹部扁平腹肌紧，唇淡红暗目有神，舌体柔，暗淡，舌面润，苔薄白，各种汗证接踵来。敏感寒冷及疼痛，易感伤风心悸动，易肌挛，易便秘，睡眠浅，或多梦，桂枝类方投多中。
（2）桂枝证：发热感，身热感，甚或自汗易出汗，恶风关节痛，敏感冷和寒，腹部上冲搏动悸，易惊烘热失眠。
（3）桂枝汤方证：发热自汗恶风，肌挛拘急悸上冲，脉浮虚缓大无力，苔薄白，舌质暗淡红。
（4）桂枝加附子汤方证：皮肤湿冷汗，脉弱浮大见，关节疼痛四肢挛。体痛手足冷，寒疝腹中痛，脉象沉迟舌质淡。
（5）小建中汤方证：虚弱型，慢腹痛，烦热起，心悸动，腹肌紧张腹扁平，苔少，舌质嫩。
（6）桂枝加大黄汤方证：桂枝证，兼便秘，持续腹痛拒按，看其舌苔厚干。
（7）桂枝加龙骨牡蛎汤方证：胸腹动悸易惊，自汗盗汗失眠梦，脉浮大而无力，苔少舌质嫩红。
（8）当归四逆汤方证：手足厥寒麻木冷，青紫疼痛脉细形，头腹腰腿脚痛，舌淡苔白可用。
（9）温经汤方证：月经不调血暗块，手足心热又恶风，自汗午后发热感，或有恶心头痛，腹壁无力急胀痛，唇燥舌质暗淡型。
（10）炙甘草汤方证：三五不调脉无力，倦怠消瘦面憔悴，舌苔薄，或无苔，头昏失眠多梦随，虚烦便秘动悸。
（11）苓桂术甘汤方证：心下动悸或眩晕，气上冲胸振水音，腹部软弱胸胁满，小便不利或浮肿。
（12）内有瘀血特征：痛处固定不移，出血易凝紫黑，舌紫面晦暗属瘀。
（13）桂枝茯苓丸方证：下腹包块按压痛，头痛昏晕烦悸痛，舌暗或有紫点，面红或紫红。
永磁同步电机（14） 枳实薤白桂枝汤方证：胸背闷痛心下痞，便秘便干燥难解，舌面干腻舌苔厚，舌质暗而有瘀点。
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