《金匮要略》湿病、痰饮、水气病辨治规律
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·张仲景学术思想探讨·
《金匮要略》湿病、痰饮、水气病辨治规律
林姗姗，郝征
华晨宇和张碧晨什么时候在一起的(天津中医药大学，天津 300193
摘要：湿病、痰饮和水气病皆是由于人体或感受外邪、或饮食不节、或劳倦过度，影响肺、脾、肾、三焦正常功能，而使水液代谢失调所致。三者性质相近，病变脏腑相关，随病情发展既可相互转化，又可以合并为病，故治则治法具有一定的相通之处，“发汗、利小便、攻下逐水”为祛邪之常法。脏腑功能失调是疾病发生的前提要素，故扶正是治本之关键，“以温药和之”是扶正之根本。“发汗、利小便、攻下逐水”虽是祛邪常法，但有助于阳气得复，祛邪以安正；“以温药和之”虽重在温阳化气，扶助肺脾肾气化功能，但气化功能恢复可利于祛除水
湿之邪。所以，扶正即是祛邪，祛邪亦是为了安正，两者是不可完全割裂的。三证初期均是因正气虚弱或邪气壅盛所致，若病情迁延，日久不愈，将转变为虚实夹杂之证，“虚虚实实”延误病情，故辨清虚实是疾病的关键。湿病、痰饮、水气病由于病程迁延，病情常常复杂多变，故临床上需要学会变通，根据症状表现而随证治之。
关键词：湿病；痰饮；水气病；《金匮要略》；张仲景
中医学认为人体是一个有机整体，津液与气血、脏腑、经络密切相关，一旦水液代谢失调将会产生复杂的病理变化。《金匮要略》中水液代谢失调导致的病证主要包括湿病、痰饮和水肿。张仲景分别从理、法、方、药提出三者的诊治思路，对后世医家辨治起指导作用。笔者将湿病、痰饮和水气病作为一个整体，从个性出发，探讨共性，对其辨治规律进行初步探析。
1 湿病、痰饮、水气病三者异病同因
《黄帝内经》提出“人与天地相参”的观点，认为人的生理病理变化与自然界紧密相连。“邪之所凑，其气必虚”，亦说明一切疾病的发生都是由于机体自身功能受损，不足以抵抗从自
然界外来之邪气而发病。由此可知，湿病、痰饮、水气病的病因病机也无外乎内伤和外邪两大类。
《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”这是对水液正常代谢过程较为完善的阐述。这里的“饮”指的是外来饮食中的水饮，详细论述了水液在人体内的消化吸收及输布过程。后世学者也均认为人体水液的正常代谢主要依赖于脾的运化转输，肺的通调水道，肾的气化，以及三焦的通利输布功能[1-6]。正如清代尤怡在《金匮要略心典》中提道：“中湿者，亦必先有内湿而后感外湿。故其人平日土德不及而湿动于中，由是气化不速，而湿侵于外，外内合邪。”《金匮要略·痰饮》提道：“夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下。”说明若饮水过多，脾胃的运化功能失调，一时转输不及，或脾气中虚，运化无力，则可导致水液停滞形成痰饮。水液代谢失调的最严重阶段可形成水肿，《金匮要略·水气病》风水、皮水、正水、石水的分类也体现了内外因致病两端，风水、皮水与外感相关，正水、石水与内伤密切相关。湿病、痰饮、水气病皆是由于脾的运化转输功能失司，不能运化水谷精微，日久不愈则上不能输精养肺以通调水道与气机，下不能温阳助肾以化气利水，故水液代谢失调。另外，由于水液的运行输布离不开一
可乐鸡翅的做法窍门身之气的推动，三焦既是津液运行之水道，又是一身元气之别使，若三焦受阻，水液气机必然失调，故三焦的通利也与水液代谢密切相关。
水液代谢失调的发生，一方面是由于外感风、寒、湿等邪气；另一方面是由于饮食不节或劳倦过度使脾失运化，痰饮水湿之邪由内而生。其中虽以内伤为前提，但常常由外邪引动内邪，内外相合而为病。若外感风邪，风邪与体内痰饮水湿相合，痰饮水湿被风邪所激而溢于周身或局部；若外感寒邪，寒气外束肌表，卫阳被遏，卫气不行则肺气不宣，不能通调水道与气机，则水液代谢失调；若外感湿邪，则由于脾性喜燥而恶湿，湿邪留滞体内，常先困脾，脾胃运化失司更加严重。
综上可知，湿病、痰饮和水气病皆是由于人体或感受外邪、或饮食不节、或劳倦过度，影响肺、脾、肾、三焦正常功能，而使水液代谢失调所致。
2 湿病、痰饮、水气病辨治方法异同
湿病、痰饮和水气病皆由水液代谢失调所致，三者性质相近，病变脏腑相关，随病情发展既可相互转化，又可以合并为病，故治则治法具有一定的相通之处[7]。
2.1 “发汗、利小便、攻下逐水”是祛邪常法 痰饮水湿之邪既是病理产物，又是致病因素，一旦形成，即使脏腑功能恢复正常，痰饮水湿之邪作祟仍能引起新的病症。由于脏腑之虚难以骤补，扶正之法不能使痰饮水湿速消，故当首选祛邪之法才可达到立竿见影之效。“发汗、利小便、攻下逐水”为祛邪之常法，此三法由《素问·针解》中的“开鬼门”“洁净腑”“去菀陈莝”发展而来，可使病邪得以迅速消除，邪去正安。
日出日落时间表发汗法通过开泄腠理，发汗解肌，可使停滞于表的痰饮水湿发散，同时还可宣通肺气，使脏腑气机调畅，水液代谢恢复正常。痰、饮、水、湿皆为阴邪，邪气轻微、肿势不显者不可峻汗，当采用“发其汗，但微微似欲出汗”之微汗法，使阳气周流全身，阴阳表里之气周流环转，营卫通畅，则风邪和湿邪同时随汗缓缓而解，这也体现了“温药和之”的总体原则，麻黄加术汤、麻杏苡甘汤、防己黄芪汤、白术附子汤、五苓散等皆为此属。对于邪气较盛、肿势明显者，当开发腠理，宣闭达邪，重在祛除病邪，使阳气得复，大小青龙汤、越婢汤等皆为此类。
小便须由脏腑气化所出，利小便法实际是“使小便通利”之使动用法，即恢复下焦之气化功能，并非但指使用利尿药物[8]。利小便法既要以使用利水渗湿之品祛除水湿之邪，使水有
房屋遗产税出路，又要根据辨证恢复肺、脾、肾、三焦气化功能，这也是“标本同治”的具体体现。临床上发汗法与利小便法应配合应用，以求开上启下、提壶揭盖之效。
遵循《黄帝内经》因势利导的原则，取其“其邪在表在上者，宜用汗法，其邪在里在下者，当利其小便”之意[9]，根据病邪入侵的途径和病变所在部位进行辨证施治。以外邪入侵为主、病位偏上者，可采用发汗法使在表之邪随汗而出；病位偏里、病位偏下时，可采用利小便法使在里之邪随小便而解。若痰饮、水湿停留在体内痼结不去，在正气不虚的情况下，可考虑攻下逐水，使痰饮水湿从大小便而解[10]。
12306密码泄露查询《金匮要略》辨治湿病、痰饮和水气病，整体上从三焦而治，上焦宣肺以发汗，通调水道；中焦助脾以制湿，温化水饮；下焦温肾以利水，使痰饮水湿之邪随小便而去。对后世辨治湿热弥漫三焦之分消走泄法的创立亦有启迪[11]。
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2.2 “以温药和之”是扶正之根本 脏腑功能失调是疾病发生的前提要素，故扶正是治本之关键。正如《黄帝内经》所言：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”“凡阴阳之要，阳密乃固”。人体以阳气为本，痰饮水湿之邪作为致病因素属于阴邪，最易伤人阳气，阳被伤则水液更加难以运行，从而形成恶性循环，故“以温药和之”是扶正之根本。
《金匮要略》论治湿病、痰饮、水气病共提到35个处方(杏子汤因无具体用药而除外)，通过根据处方的药物组成和剂量进行分类(见表1)，可知仲景湿病、痰饮、水气病均以使用偏温性的处方为主。其中使用次数最多的药物为甘草，共19次，其虽性平而非温药，但具有健脾益气、和中缓急、调和诸药的作用，体现了“和之”的思想。
表1 湿病、痰饮、水气病的处方分类
偏温偏寒湿邪麻黄加术汤麻黄杏仁薏苡甘草汤防己黄芪汤桂枝附子汤白术附子汤甘草附子汤痰饮苓桂术甘汤泽泻汤小半夏汤己椒苈黄丸小半夏加茯苓汤(痰饮、支饮)葶苈大枣泻肺汤小青龙汤(支饮、溢饮)大黄厚朴汤大青龙汤木防己汤五苓散木防己去石膏加茯苓芒硝汤肾气丸甘遂半夏汤十枣汤(悬饮、支饮)水气病防己黄芪汤蒲灰散越婢汤越婢加术汤甘草麻黄汤防己茯苓汤麻黄附子汤芪芍桂酒汤桂枝加黄芪汤桂枝去芍药加麻辛附子汤枳术汤
“以温药和之”的原则虽然是在痰饮篇提出，实则融会于湿病、水气病的当中。使用“温药”，一方面可以振奋脏腑阳气，调整脏腑功能，使新病邪不生，此为以调整脏腑功能为主的扶正之法；另一方面是由于痰饮水湿之邪为阴邪，具有遇寒则聚、遇阳则行、得温则化的特性，使用温药行、消、开、导，可祛除病邪产物，从而达到“和之”的目的。
由此可见，“发汗、利小便”虽是祛邪常法，但有助于阳气得复，祛邪以安正；“以温药和之”虽重在温阳化气，扶助肺脾肾气化功能，但气化功能恢复可利于祛除水湿之邪。所以，扶正即是祛邪，祛邪亦是为了安正，两者是不可完全割裂的。
2.3 明确虚实是辨治之关键 疾病的初期都是因正气虚弱或邪气壅盛所致，若病情迁延，日久不愈，将转变为虚实夹杂之证，此时证型难以分清，一旦辨错，“虚虚实实”延误病情，
故辨清虚实是疾病的关键。通过《金匮要略》原文顺序研究可见一斑。湿病初病多为实证，故以麻黄加术汤、麻杏苡甘汤发汗而愈，而过汗所致营卫不足或素体气虚导致表气虚者，就以防己黄芪汤；若伤阳过重，即以三附子汤。痰饮病初期正治以苓桂术甘汤、肾气丸、五苓散、小半夏加茯苓汤，若转为留饮、伏饮发作，或发为悬饮、溢饮、支饮，多以实证者，则以甘遂半夏汤、己椒苈黄丸、十枣汤、大青龙汤、小青龙汤、葶苈大枣泻肺汤、厚朴大黄汤等攻逐实邪。水气病辨治更加强调虚实，风水虚证者，卫表不固，用防己黄芪汤益气固表、利水除湿，实证风水夹热者，用越婢汤发汗散水兼清郁热；皮水虚证者用防己茯苓汤表里分消，实证皮水夹热者，用越婢加术汤，无热证以甘草麻黄汤。
虚实夹杂证，辨治复杂，仲景对此提出了一些策略，可供后世选用。如湿病表阳已虚，湿邪尚存者，可先予桂枝附子汤去其风寒，再以白术附子汤除其寒湿，如此分而治之稳当妥帖。又如“膈间支饮”，病程长，病情重，多虚实夹杂，可先选用木防己汤利水降逆，扶正补虚，若服药后病仍不解，水停气阻，坚结成实不易散者，则用木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤，虚实夹杂中软坚散结偏以去实。水气病多形成于水液代谢失调的后期，更是以虚实夹杂之证多见，故分清本虚标实之缓急十分重要。