《张仲景方证化裁全解》之承气汤加减化裁
上节课我们讲了承气汤化裁的基础方大黄甘草汤以及化裁后得到的调胃承气汤和桃核承气汤，而这节课，我们来详细讲述承气汤化裁加减的代表方剂：大、小承气汤。
大小承气汤，在《伤寒论类编补遗》当中，讲解的已经很透彻了。不过从《伤寒论》条文来说，还是较为零散，这次课我们系统并挑重点的讲解一下。
先来看小承气汤。清远旅游攻略景点必去
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小承气汤
大黄（酒洗，四两）  厚朴（去皮，炙，二两）  枳实（大者，炙，三枚）
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之；若更衣者，勿服之。
刘志杰经方解析法
三才解析法
阳：厚朴（除滞）
平：无
阴：大黄（除燥）、枳实（除烦）
四象解析法
君药：大黄（寒，苦咸）四两
臣药：枳实（凉，酸微辛苦）三枚
佐药：无
使药：厚朴（温，辛苦涩）二两
药症：
大黄 大寒  咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。
枳壳 凉  酸微辛苦
《本经》主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五藏，轻身益气。
厚朴 温 辛苦涩
《本经》主中风伤寒，头痛，寒热惊气，血痹死肌，去三虫。
《别录》温中益气，消痰下气，治，腹痛胀满，胃中逆冷，胸中呕逆不止，泄痢淋露，除惊去留热，止烦满，厚肠胃。
通过解析法和药症，我们可以清晰看到：小承气汤和上节课讲的调胃承气汤相比，去掉了甘草，说明减去了缓和药性之功，那么小承气汤的泻下作用便更加直接而应急；去掉了峻下的芒硝，则泻下力度缺较之减弱，不再那么峻猛。
气血饮食四大病理产物都可由大黄清理排出，并且攻下通便，开谷道，胀气随之而出。
而枳实，《类编补遗》中也讲过，当用的是如今的枳壳，这一点不再多说。枳壳这味药，性凉，辅大黄为臣，一则协助大黄清热；二来，增加理气除滞的功效，“除寒热结、利五藏”，理气消胀满。
同时用了一味使药——厚朴，凡是有使药的方，其意在于一则沟通阴阳；二来反治君臣，使其药力不能太过；三，可解决寒热错杂的痞证。
厚朴辛温，本身有温通除滞的作用，入太阴、厥阴病位。能“消痰下气、腹痛胀满、胸中呕逆不止、止烦满”，同样增加了小承气汤理气除胀满的功效，还能降气止呕；
“头痛，寒热惊气，血痹死肌”，亦可入头，安心定神，通闭塞，可以协助解决阳明的谵语、烦躁。同时“温中益气、厚肠胃”，又能避免因泻下过度而伤及肠胃，起到固护肠胃之功。
分析之后可知：小承气汤，可以对治轻度的阳明燥热，而导致的气胀不通、大便不利、心烦懊恼等症，也可以对治太阴阳明合病的腹胀不通。
这样六纲五证四本对治也分析出来了。
四本：食积、气滞
六纲：阳明太阴合病
五证：痞证（烦温燥热多，凉滞寒饮少）
​对于小承气汤的具体临床应用指征，我们先看一下《伤寒论》条文中是如何讲述的，再进行详细分析。
250、太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。
太阳外感，经汗吐下三法后津液亏虚里生燥热，水液不走肠道而走小便，大便因此而干硬，要用小承气汤通便、理气、调整津液输布。这里的大便硬也是指头硬后溏。
213、阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语（若硬而谵语），小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。（刘师修正）
阳明病里实热，身热汗出伤津，伤津又造成里面燥热，称为“胃中燥”或者“胃中干”，所以大
便硬。“硬则谵语”应该为“若硬而谵语”，因为并不是所有人大便一硬就谵语了，很多人大便干燥也没见谵语，所以他说的不严谨。
并且谵语也不会太严重，大便硬也是先硬后溏，热不算重，所以无潮热、蒸蒸发热，才用小承气汤。喝了药大便通了，也不谵语了，就不要再服，中病则止。
那么，为什么小承气汤针对的“大便硬”是先硬后溏呢？我们来看下面的条文：
209、阳明病，潮热、大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之；不转失气者，慎不可攻也。
具备了阳明病的提纲，并且潮热、大便微硬，可以用大承气汤了，大便不硬则不能用。如果六七天不大便，不知道胃肠道是否已经有燥屎了，可以用小承气汤去试验。服用了之后排气了，可以攻下。如果不排气而排便，而且头硬后溏，就是没有燥屎，不能攻下，否则攻下过度造成里虚寒，会“腹满不能食”。
这还是因为小承气汤的泻下力度并非很大，可以用来做诊断性。那么，在肠道中形成燥屎之前，大便就是头硬后溏的这种状态，是个中间点。所以，小承气的应用指征之一，便设立在这个症状标准上。
那么问题又来了，大承气汤和小承气汤又差距在哪呢？我们来看看大承气汤的组成和解析。
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大承气汤
大黄（酒洗，四两）  厚朴（炙，去皮，半斤）  枳实（炙，五枚）  芒硝（三合）
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓；内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。
刘志杰经方解析法
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三才解析法
阳：厚朴（除滞）
平：无国家安全手抄报素材
阴：大黄 芒硝（除燥） 枳实（除烦）
四象解析法
高考的美好祝愿君药：大黄（寒，苦咸）四两
臣药：芒硝（寒，苦咸）三合 
枳实（凉，酸微辛苦）五枚
佐药：无
使药：厚朴（温，辛苦涩）半斤
药症：
芒硝  大寒  咸苦
《本经》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
这下我们知道了，大承气汤，在小承气汤的基础上，增加了枳壳、厚朴的量，厚朴用到了半斤，120g，可见理气之力倍增，能破气行滞。又加入了芒硝，攻下的力道也大大增加了。
或者说，大承气汤可以看作是调胃承气汤和小承气汤的合方化裁，并增加了枳实和厚朴的量，又减去一味缓和药力的甘草，软坚通便、破结行气，合调胃承气汤与小承气汤证于一身，直对急、重里实热燥证导致的“热闭”。
所以大承气汤证，必然要在符合其应用指征的严重状况下使用，不能轻易使用。
那么大承气汤证又要有哪些标准呢？我们先来看条文：
238、阳明病，下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。
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见到阳明病，他就首先给用了攻下法，攻下后，病不解，出现了“心中懊憹而烦”。大致是攻下不得法而导致的。那么，攻下不得法造成的“心中懊憹而烦”，同时伴有轻微腹胀满，大便头硬后溏的，不可以用大承气汤攻之。
如果还是不大便，腹胀满疼痛，腹中转气而矢气频，潮热汗出的，是有燥屎，可以用大承气汤攻逐。
如果就是单纯的“心中懊憹而烦”，可以用栀子豉汤等。
我们认为，这条原文表述不清。如果这样表述，就清楚了：
井川里予黑料33秒怎么看阳明病，不大便五六日以上，以小承气汤后，心中懊憹而烦。胃中有燥屎者，可攻。若腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。
“若腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之”，说的是不可大承气汤攻之。若“心中懊憹而烦”，并且伴随症状符合小承气汤证的，还可以用小承气汤继续服用。如果没有结实，只是单纯的黄连阿胶汤证、栀子汤证的，就用清热法解决。条文本义，我们认为是为了表述小承气汤的试探性方法。
215、阳明病，谵语、有潮热、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。宜大承气汤下之。
这条是以能食否来辨阳明里实之轻重。阳明一般胃热消食，而不能食是燥屎壅塞。“宜大承气汤下之”，应倒装到燥屎五六枚后，承接文义。
241、大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。
宿食，停积于胃肠内未尽消化的食物，或称宿便。剧烈的泻下后，反而燥屎复结，六七日不大便，持续烦躁腹痛胀满。原因就是原有食积没有清理干净，燥结在里而造成的。如果符合大承气汤的指征，就用大承气汤解决。如果不敢确认，就用小承气汤试探一下来确认。
242、病患小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。
阳明燥热逼迫津液偏渗膀胱而小便利，造成大便乍难乍易，这是燥屎结实正在形成的现象。
时有微热，表现应为微有潮热，是邪热深伏不得外泄，而非病邪尚轻。内有燥屎上顶膈肺，造成喘冒不得卧，气喘而头晕目眩。