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来源：《民生周刊》 2017年第12期
《民生周刊》记者 王丽
建立分级诊疗体系，是从根本上破解医改难题的制度性安排。
不过，如何推进分级诊疗制度落地，还没有统一的答案和明晰的路径。
医改是个难题， 难题到了地方，总能到突破口。
新医改进入第9个年头，到了“啃硬骨头”的攻坚期。杭州另辟蹊径，着力推动区域信息化建设，借“互联网+智慧医疗”首先突破了“看病难，看病繁”顽疾，并以此为依托，以医养护一体化签约服务和医疗资源“双下沉，两提升”为载体，探索建立分级诊疗制度的杭州实践，目前，初步构建了城区二级（即省市级医院和社区卫生服务中心两个层级）、农村三级（即乡镇卫生院、县级医院、省市级医院三个层级），层次清晰、定位明确的分级诊疗体系。
杭州“互联网+智慧医疗”，始于2012年7月，到目前已5年，作为杭州医改突围的现行路径，总结经验或可带来一定的启示。
就诊变迁：背后一张网
打开杭州市地图， 坐落在西子湖畔的杭州市第一人民医院，像一弯新月，拥抱着都市。
毗邻景区的特殊位置， 使得该院占地面积小，候诊区狭窄。这家年逾百岁，日门诊量达1万人次，集医疗、教学、科研、预防和社会保健于一体的市属最大综合性三级甲等医院，占地仅30亩。
“ 曾经， 门诊大厅排队的人多到站在二楼往下看不到地面。”谈及引入“智慧医疗”前病人的就医体验，第一人民医院门诊办公室主任盛文彬如是说。
走进杭州市第一医院， 院内秩序井然，门诊大厅里，一位正在使用自助服务机的老人格外引人瞩目。
涂幼红，67岁，家住下城区长庆潮鸣社区，她一边将市民卡放在扫描区，一边在自助挂号机前操作。尽管她的动作不像年轻人那么娴熟，但却是杭州市“互联网+智慧医疗”的拥趸者。
“ 用这张卡很方便。” 涂幼红告诉《民生周刊》记者，她手中的市民卡已经与医保打通，充值后，医生开完药可即时完成“诊间结算”。“不用楼上楼下排队，孩子们也不用陪着，全靠这张卡。”关于音乐的文章
距离门诊大厅约10米的内科诊室内，《民生周刊》记者见到了由基层卫生服务中心转诊而来的陈志江。
医生首先调阅了他的健康档案，在查阅既往病历，了解病因后，为其开具方案，并进行诊间结算。诊疗结束后，根据医嘱，陈志江只做了两件事情。第一，通过手机“杭州智慧医疗”APP预约了检查，整个过程不超过一分钟。第二，直接去药房拿药回家。
“ 现在整个看病流程下来基本不超过一小时。”谈及“智慧医疗”带来的显著成效，陈志江如是说。
这些就诊变化得益于杭州“智慧医疗”工程建设。
在杭州市卫生计生委主任滕建荣看来，“智慧医疗”是一张大网，借此优化诊疗流程，仅仅是个开始。
区域互联：难在协调
作为“智慧医疗”工程的主要组成部分，目前，杭州市卫生专网（一网）以及居民健康档案库、电子病历库（两库）都已建成，并交付使用。
目前，在这个拥有918万常住人口的大城市，杭州800余万份居民电子健康档案已全部建成，健康档案内含既往病史、诊疗信息等个人医疗健康信息，已全面联网，实现了市、社区两级区域互通。
在此基础上，“智慧医疗”APP，作为“智慧医疗”重要载体之一，被杭州市属11家医院统一使用。
点击陈志江的手机不难发现，除了预约体检外，“智慧医疗”APP还提供10余种服务：预约挂号、报告及费用查询、医信付、排队叫号、医院导航、门诊排班、医院简介、智慧药房、健康百科、智能分诊、医疗资讯等。
不仅如此， 与“ 智慧医疗”APP绑定的市民卡，还延伸到医技科室和停车、院内就餐等所有收费环节，实现“全院通”智慧结算。
成绩背后，较之国内多数医院单体实现“智慧医疗”，杭州的特点是在整个城市层面实现“智慧医疗”。
回顾杭州市卫生信息互联互通之路，杭州市卫生信息中心主任何炜坦言“道阻且长”。疑似魏大勋恋情
原来， 在没有引入“ 智慧医疗”之前，卫生信息孤岛在杭州市各级医疗机构普遍存在。
2 012年，滕建荣升任杭州市卫生局局长，为解决“看病难，看病繁”的顽疾，利用“智慧医疗”促进市、社区区域卫生信息一体化之路由此展开。
“市属医院的院长们没少来开会，一说开会，都自带饭盒。”何炜说，2015年之前，市级医院的院长们频繁地出入市卫生局，讨论改革方案、协调各方资源、进行财务管理培训等。
英雄联盟名字 在何炜看来，推进区域网络一体化最为困难的事情不是技术，在于协调各方资源和诉求。
如今，“智慧医疗”方案实施已超过5年，为解决“看病繁”，缓解“看病难”甚至“看病贵”等问题发挥了一定作用。
以“ 智慧结算” 一项服务为例。由于每位医生都可以直接结算医疗费用，这等于将杭州市原有的119个结算窗口扩围至2188个。全市开通“智慧结算”的用户达550万， 累计已有4 0 0 0 余万人次受益，以平均每人在医院内停留的时间缩短一小时计算，“智慧结算”节约的时间，相当于给所有杭州城区居民放假一天。
这在一定程度上推动了杭州市医改进程。
秦岚个人简历 两级平台：助力分级诊疗
在杭州的布局中，区域互联的网络只是一个基础。
在“ 智慧医疗” 这张网络上，更多医改难题得以解决，比如落实在全国大多数试点城市推行不畅的分级诊疗。
杭州市建设医养护综合信息服务平台，包括签约转诊子平台、远程会诊子平台、移动服务子平台、医保结算子平台，发挥智慧医疗助推作用。
怎么变帅 据杭州市卫计委副主任周智林介绍，杭州市通过医养护市、县两级综合信息服务平台建设，推动了优质医疗资源共享和双下沉。
比如，杭州市属综合医院与社区卫生服务中心对接，开展影像会诊、心电会诊、消毒供应和病理联合门诊。
同时，杭州以县域医疗中心辐射下级乡镇卫生服务中心，同步推开了县域五大医疗共享中心建设：区域检验中心、影像中心、心电中心、消毒供应中心、病理中心。中心之间的标本、资料可互相转运。
为将部分患者“引导”至社区医疗服务机构，杭州各市属医院的专家号统一向所对接的社区医疗服务机构“倾斜”或“下沉”。
较之各市属医院的专家号提前一周预约，社区医疗服务机构的专家号可提前至两周。
据悉， 有3 0 % 的市属医院专家号源“下沉”到基层医院，病人在社区接受问诊，由首诊医生根据所需，帮助病人挑选合适的医院和专家后，向上转诊。
2016年，杭州市64.67%的签约病人选择在社区就诊，11.8 4%的签约病人在社区就诊后由签约医生转诊到上级医院就诊。去年一年，精准预约转诊3.8万余例。
“智慧医疗”：探索“医养护”
在推进医改的进程中， 预防、康复、养老等基层医疗机构服务功能被提到了新的高度。
借助“ 智慧医疗” ， 探索“医、养、护一体化”建设，杭州走在全国前列。
珠夫人斛珠夫人 据杭州长庆潮鸣社区卫生服务中心蒋天武主任介绍，御跸社区卫生服务站服务人口超过800 0名，目前签约家庭医生的大概在2500人，签约率30%左右，95%的签约居民首诊选择在社区。
“ 超过7 0 % 的签约居民是老年人，其中60%以上的老人患有慢性病。”下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心首席全科医生潘雪凤表示，人口老龄化压力下，以签约全科医生为纽带，利用“智慧医疗”，向居民提供医疗、养老、护理一体化的健康服务模式，成本低，效率高。
据悉，该市居民“医养护”签约服务费为每月10元，全年共计120元。
“实际上，每位签约居民每年支付10%，即12元就可以享受服务。”周智林表示，剩余90%，市财政和区财政分别承担25%、6 5 %。其中，60岁及以上居民、困难体、持有残疾证人员以及优抚对象等，免费享受签约服务。
“医养护”受到市内居民的欢迎，杭州桐庐县分水镇富源村村民王兴国的生活也因此发生了变化。
王兴国是一位冠心病患者，并于两年前在心脏前降支植入一枚支架。在行支架植入术一年后，签约“医养护”一体化服务。《民生周刊》记者到富源村卫生室采访的当天，正好赶上王兴国在家庭医生的指导下做心电监测。
谈及签约前后的变化，王兴国说，放支架后他既要频繁去市里拿药，又得定期去检查。现在，家庭医生管理他的日常养护，并通过市属医院的远程医疗设备为其取药、预约检查。
按照杭州市卫计委的设想，依托“医、养、护一体化”平台，老年人可以通过可穿戴设备，监控自身血压，而设备终端网络连接到社区医生，一旦其血压或心率指标出现问题，即发出警报，引起医生重视和问询，乃至上门查看。老年人也可以通过手机AP P 或数字电视，预约医生。
“ 不过， 要搭建这一平台，让‘社区首诊’成为更多人的选择，为‘医养护一体化’提供基础，是第一要务。”滕建荣如是说。
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