我国大城市医养结合的实践模式及发展路径
作者：武玉 张航空
来源：《中州学刊》2021年第04期
王者荣耀高冷撩妹名字        摘 要：在深度老龄化与快速城市化的双重推动下，我国大城市老年人口规模不断扩大。大城市成为养老问题的暴发点，也是各类主体参与养老服务的集中地。对大城市在医养结合试点中取得的经验进行总结，对未来中小城市及农村面临的老龄化挑战具有良好的示范效应。
目前，我国北京、上海等大城市在医养结合探索中效果显著，形成了各具特的医养结合模式，但也面临一些困境和问题。未来应从政策制定者、服务提供者和老年人自身三方面着手，探索适合中国国情的大城市医养结合发展路径。政策制定者应加强顶层设计，理顺体制机制，统一评估标准，强化应急管理;服务提供者应注重服务内容多元化、服务地域社区化，加强服务智能信息化建设;老年人自身要做好慢病管理，加强社会参与，提高消费能力。
        关键词：大城市;医养结合;健康养老;实践模式
        中图分类号：C913.6 文献标识码：A
        文章编号：1003-0751（2021）04-0078-07
乘风破浪的 假唱        一、研究缘起
        当前，我国面临深度老龄化与快速城市化的双重压力，加之计划生育政策引发的家庭化迁居模式持续推进，大量老年人口向城市尤其是大城市集聚，预计我国城市人口老龄化程度将在2045年左右超过农村，届时中国人口老龄化重心将由农村转入城市。①大城市既
是养老问题的暴发点，也是各类主体参与养老服务的集中地。2018年年底，中央经济工作会议明确提出要“完善养老护理体系，努力解决大城市养老难问题”，这是国家层面首次专门强调解决大城市养老问题，表明国家对我国大城市养老问题的高度重视。大城市面临的养老问题实际上是未来中国人口老龄化挑战的一个缩影，随着社会经济的进一步发展，未来中小城市甚至是农村地区也将面临同样的问题。在国家“十四五”规划的开局之年，对大城市在医养结合试点中取得的经验进行归纳和提炼，探索适合我国国情的医养结合模式，将对实施积极应对人口老龄化国家战略、实现养老服务提质增效、改善老年人生命质量具有重要作用。②
        关于医养结合，最早提出该理念的国家是英国。早在20世纪60年代，英国医养结合的萌芽就已经出现。其在新公共管理“减少成本、增进质量、服务至上”的理念下，将“整合照料”作为一种经济性的养老服务方式，对老年人的基本照护、社区照护以及社会照护进行资源整合，把成人社会照顾系统（ASC）和国民健康服务系统（NHS）合并③，旨在为老年人提供助养、生活护理、医疗以及社会服务等连续高质量的照护服务，关注的重点从疾病延伸到健康，从老年阶段管理延伸到不同年龄阶段的精细管理，从病人本身延伸到家庭与社会支持体系。英国模式随后在欧美等发达国家推广。美国作为北美城镇化率最高的国家
之一④，其医养结合模式大致包括综合性老年健康护理计划（PACE）、持续照料退休社区（CCRC）、家庭和社区支持服务（HCBS）、全国家庭护理照料人员计划（NFCSP）四种类型，其中前两种应用最为广泛。从实践看，其医养结合机构根据老年人自理能力的不同划分为四类：第一类是自理型住房或居住社区。这是一种以年龄为区隔的社区或建筑，设计初衷是缓解部分老年人的孤独感，更适合生活能自理的老人。第二类是持续照料退休社区（CCRC）。其覆盖了全美国大约300个自然形成的老龄化社区，主要为居家老年人提供诸如日常照料、社会交往以及医护康复等服务，这一援助贯穿从老年人独立生活到必要时的辅助生活，最后到住进养老院的整个过程，主要通过互联网或电话及时了解居家老年人的需求。第三类是介助型居住机构。其主要为有部分医疗和护理需要的老年人提供有限的医护服务。⑤第四类是专业护理机构。其为患有慢性病及长期卧床处于康复期的老年人提供全天候的专业医护服务。日本作为世界上老龄化程度最高且速度最快的国家，其医养结合服务模式大致分为护理机构、居家服务事务所和综合性社区照料支援中心三类。护理机构主要提供设施服务，服务对象限定为护理认定结果为失能程度较重的人，包括特别养护老人院、护理老人保健机构以及护理疗养型医疗机构三种。居家服务事业所主要由民间运营的民办养老院、附带服务型老人住宅以及痴呆老人照料之家组成，根据老人不同
的失能级别以及护理需求可选择不同的入住方式，入住时需缴纳数额不等的费用。综合社区照料体系规划在30分钟通行半径内设置综合社区照料支援中心，提供包括医疗保健、长期护理以及日常生活支援等居家养老服务，通过“24小时制地域巡回型访问服务”为有需求的老年人提供定期、及时的医护帮助。从这些发达国家的经验来看，它们医养结合的实践大都遵循预防为先、功能连贯、植根社区的行为理念，基于全生命周期和智能信息化的服务视角，拥有强大的资金支持和完备的监督机制保障，机构的设立通常根据老年人的病情分级，在医院、护理院、社区及家庭之间实现延续照护，形成医养结合的服务闭环。⑥这些经验为我国探索医养结合模式提供了有益的借鉴。
        未来我国老年人口规模将长期居于世界首位。如何以“整合”的理念检视当下我国健康养老服务体系建设具有重要的示范意义和应用价值。⑦基于此，本文通过比较我国医养结合试点大城市的特案例，力图为政府决策者和服务提供者带来不同视角，探索与城市发展相适应的医养结合服务模式。
        二、大城市医养结合的实践模式
        2014年，國务院下发的《关于调整城市规模划分标准的通知》明确，城区常住人口10
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0万以上500万以下的城市为大城市，其中300万以上500万以下的城市为Ⅰ型大城市，100万以上300万以下的城市为Ⅱ型大城市;城区常住人口500万以上1000万以下的城市为特大城市;城区常住人口1000万以上的城市为超大城市。自2016年6月开始，我国先后确定了90个市（区）为国家级医养结合试点城市，其中40个试点城市属于大城市范畴。在这些大城市中，笔者分别选择超大城市中的上海市、北京市、深圳市，特大城市中的广州市、重庆市，I型大城市中的青岛市、杭州市，Ⅱ型大城市中的苏州市、长沙市，并就其医养结合的实践模式进行剖析，以探索适应我国城镇化发展要求的医养结合发展路径。
        1.超大城市的医养结合实践模式
        （1）上海模式。上海市以照护需求评估为依托，建构了社区嵌入式医养结合模式。其特主要体现在三个方面：第一，制定全市统一的老年照护需求评估标准。2018年，上海市人民政府印发了《上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法》。同年，上海市卫生和计划生育委员会牵头发布《上海市老年照护统一需求评估标准（试行）》，确立了六类照护等级，按照每个街道不少于3名A类评估员（养老服务、医疗护理、社会工作类）和3名B类评估员（执业医师、助理执业医师）进行配比。第二，对养老服务资源进行整合，
按需分类，对接供给。社区卫生服务中心根据老年人在居家、社区和机构养老的不同需求，或直接提供或以购买服务方式委托其他医疗机构提供其所需的卫生服务。截至2018年，社区卫生服务中心与社区托养机构已实现签约服务全覆盖。第三，“长者照护之家”成为社区嵌入式医养结合模式的典范。社区“长者照护之家”主要收住照护等级为3—4级的老年人。其中，介护预防为高龄自理老人提供失能、失智预防教育;居家安养为轻、中度失能老人提供专业照护;短期寄养为大病出院无法立即回家老人的家庭成员提供1—2周的日间喘息照料服务;长期托养为中重度失能老人提供机构内长期照护。
        （2）北京模式。北京市通过合理规划资源布局，打造了医疗—康复—护理全方位服务链条。其特主要体现在三个方面：第一，充分发挥社区养老服务驿站的优势。社区作为就近提供医疗服务的平台向社区周边老年人辐射，形成“三边四级”的养老服务体系。截至2018年年底，北京市526家养老机构中已有超过95%的机构可以提供不同形式的医疗健康护理服务。⑧第二，着力开展连续医疗服务，加强老年友善医院建设。2019年，北京市二级以上综合医院中老年友善医院的比例已达50%。⑨同时，北京市鼓励二级以上医疗机构为老年人挂号、就医等服务提供绿通道。第三，努力提升居家养老及医护服务能力。面向医养结合机构工作人员开展居家医疗护理技术以及照料技能培训，提升为老年人上门
照护服务的能力，尤其是针对城乡特困失能老年人、独居老人以及计划生育特殊家庭的失能老年人提供诸如家庭病床及上门巡诊服务。
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        2.特大城市的医养结合实践模式
        （1）广州模式。广州市促进“医养社”资源有效整合，探索中医特医养结合模式。其特主要体现在两个方面：第一，养老机构与社会服务组织合作。养老机构充分利用广州市的优质医疗资源，与各级医疗机构和医药类大中专院校志愿者团队合作，定期邀请他们开展义诊、咨询和康复服务等活动。养老机构内大都设置社工部，为完全自理老人组织文化活动，辅助护工为失能老人提供综合康复服务及长者临终关怀服务，还为老年人提供情绪支援服务和特殊认知训练等医疗辅助服务。第二，初步形成“医院—社区—居家”三位一体的中医特居家康护服务模式。2016年以来，广东省中医院率先开展中医特医养结合居家养老服务的探索。截至2018年，其已研发了数十种中医药健康居家养老服务包，涵盖中风或偏瘫后功能康复、褥疮护理、关节置换术后运动康复、各种管道护理、进食（吞咽）护理等老年人常见的健康促进问题，形成了系统化、标准化的居家养老康复护理服务内容、标准和流程，使老年人足不出户即能解决部分健康保障问题。
        （2）重庆模式。重庆市做实家庭医生签约服务，多渠道探索医养结合路径。其特主要体现在三个方面：第一，做实家庭医生签约服务。根据我国“9073”的养老格局，重庆市提出居家老人可根据自身需求与家庭医生服务团队签订个性化服务协议，购买个性化医疗服务。第二，关注老年人心理疾病的防治和康复，为失智老人带来福音。重庆市精神卫
余艺微博生中心已将老年精神医学及康复医学纳入重点诊疗发展项目，从生理、心理两方面增加投入，探索出一条医养结合新路径。第三，形成集养老、医疗、护理、康复、职业培训一体化的医养融合示范典型。青杠老年护养中心由重庆医科大学附属第一医院全资兴建，是全国第一家由大型公立医院主办并已正式运行的养老机构。⑩在提供养老服务的基础上，利用重庆医科大学附属医院的医疗、护理、康复、教育培训等优势资源，实现了资源有效整合。
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