急性呼吸道感染是呼吸科门诊的常见病、多发病，门诊医师需要在第一时间识别感染、判断病情、完善检查、制定初始方案，而其中常常遇到的挑战是判别是细菌感染还是病毒感染。细菌感染与病毒感染的临床经过、措施差异明显，早期甄别有助于尽早实施适当的，避免滥用抗菌药物，减少临床误判风险，保证医疗诊疗行为安全。
一般来说，急性呼吸道感染的早期临床表现缺乏病原特异性，但是，通过敏锐的病史采集、细致的体格检查、查阅并分析现有与既往的辅助检查，门诊医师可以获得感染病原初步判断，进而为下一步病情评估及医疗处置提供方向。
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流行病学信息
川岛海荷多数呼吸道病毒感染具有季节性，如呼吸道合胞病毒、甲/乙型流感病毒流行大多发生于冬春季。呼吸道病毒感染多为散发，但由于可通过飞沫与直接接触传播，可有流行病学接触史或聚性发病，可在气候突变时小规模流行。因此，流行病学背景加上特征性临床表现，可进
行初步的病原学分析。
大多数细菌感染季节流行性不明显。但是，流感流行季节需注意流感继发细菌感染的可能，其中肺炎链球菌、金黄葡萄球菌、流感嗜血杆菌等细菌较为常见。
02 滕丽名个人资料
病史及体格检查
大多数呼吸道病毒感染以急性上呼吸道症状为主要表现，伴有发热、头痛、倦怠、肌肉酸痛等较突出症状。体检可见结膜充血，鼻腔有分泌物，鼻咽喉部充血水肿，扁桃体肿大充血伴有表面有脓性分泌物。
当病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎，感染波及肺间质与肺泡，则可以导致肺炎，查体常无显著的胸部体征，临床上表现为气道反应性增高，从而引起显著的干咳或者伴有咳少许黏痰。
某些细菌感染也具有特征性临床改变，如伴有寒战的高热、不同特点的咳痰（脓痰、血痰
、铁锈痰、砖红黏痰），查体有肺部啰音以及肺部实变体征。但呼吸道细菌感染临床表现的病原相关特征性比较低，单纯凭借临床表现很难做出准确的病原诊断。因此，适宜、快速的病原学检测，可能更有助于为门诊诊疗活动提供最佳临床实践。
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实验室检查
对于急性呼吸道感染的病人，基本的实验室辅助检查包括血常规、血沉 (ESR)、抗链球菌溶血素 O（ASO）、C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、淀粉样蛋白 A（SAA）、白介素 6（IL-6）、胸部 X 线或者胸部 CT、胸部超声等。呼吸科医师需要结合病史和体格检查，选择制定合理的检查配搭，初步判断急性感染性质，大致区分细菌感染或病毒感染。
1 血常规
急性细菌感染可以引起血白细胞、中性粒细胞升高，尤其是肺炎链球菌、溶血性链球菌、金黄葡萄球菌等化脓性球菌为最常见病原，但是，需要警惕某些重度感染时白细胞总数
反而减少、降低。
而伤寒、副伤寒杆菌等革兰阴性杆菌感染，与很多呼吸道病毒感染，如流感病毒、巨细胞病毒、新型冠状病毒一样，常常引起血白细胞、中性粒细胞减少。
引起血淋巴细胞病理性增多的感染性疾病主要为病毒感染，包括腺病毒、巨细胞病毒、柯萨奇病毒、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、流行性出血热，且感染后常常可在外周血中检出异形淋巴细胞，因此，临床上将淋巴细胞作为血清学的参考指标。
此外，百日咳杆菌、结核分枝杆菌、布鲁氏杆菌等特殊细菌感染，也会引起淋巴细胞病理性增多。
因此，单凭借血常规的变化作为区分细菌感染与病毒感染，具有一定局限性，还需要结合其他炎症指标、临床表征等加以推测、判断。
2 血沉（ESR）
硬件配置血沉，又称为红细胞沉降率，指红细胞在一定条件下沉降的速率，可作为许多感染和非感
染疾病诊断的辅助参考指标。发生急性细菌性炎症 2~3 天后即会出现 ESR 加快，但缺乏特异性，且常规受血浆中蛋白比例、红细胞数量及形状等多种因素影响。
多版本的《新型冠状病毒感染的诊疗方案》中均指出多数新冠病毒感染患者 ESR 会升高。风湿热、结核病时，因纤维蛋白原及免疫球蛋白增加，ESR 明显加快。作为一种常用的非特异性炎症指标，目前血沉常用于评估多种器官慢性感染的指标。
唐艺昕个人资料简介及3 抗链球菌溶血素 O（ASO）
溶血素 O 是 A 溶血性链球菌产生的有溶血活性的代谢产物，相应的抗体称为 ASO。近期内 A 族溶血性链球菌感染后血中会出现 ASO，可见于急性上呼吸道感染、皮肤和软组织感染，也可见于丹毒、活动性风湿热、风湿性关节炎、风湿性心肌炎、急性肾小球肾炎等。ASO 测定对于诊断 A 族链球菌感染具有临床价值，其存在及含量在一定程度上可反映感染的严重程度。
4 C-反应蛋白（CRP）
CRP 是一种由肝细胞产生的急性时相反应蛋白，能与肺炎链球菌细胞壁 C-多糖结合，广
泛存在于血清和其他体液中，是临床上运用最广泛的感染诊断指标之一。机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激后 6~8 小时 CRP 即开始升高，24~48 小时达到高峰，在感染好转后其水平显著下降，1 周内可恢复正常。
CRP 己被证实可用于鉴别细菌和病毒感染。细菌感染时 CRP 升高，升高幅度与感染程度相符合，且革兰阴性菌感染时升高幅度一般比革兰阳性菌感染高；
病毒感染时，CRP 正常或呈现低度升高，通常不超过 50 mg/L，极少超过 100 mg/L。多版本《新型冠状病毒感染诊疗方案》指出多数新冠病毒感染患者外周血 CRP 升高，其进行性上升是重型、危重型患者的临床预警指标。
5 降钙素原（PCT）
PCT 是一种糖蛋白，由 116 个氨基酸组成，分子量为 13 kDa。正常生理状态下 PCT 由甲状腺 C 细胞产生，在血液中水平较低。在炎症刺激特别是细菌感染、脓毒血症状态下，机体多个组织均可产生 PCT，PCT 水平明显升高，但在病毒感染的病人中 PCT 仅轻度升高。
多版本《新型冠状病毒感染诊疗方案）》中指出多数新冠病毒感染患者 PCT 正常。因此，通过测量人体血清中 PCT 的水平，可以初步鉴别细菌感染与非细菌感染。
PCT 在机体感染开始后的最初 2~3 小时即可测得，12~48 小时到达峰值。与传统的生物标志物相比，PCT 的半衰期接近 24 h，且几乎不受肾功能水平、激素及免疫抑制剂的影响。独特的生物学特点，使 PCT 对机体感染的反映具有快速准确的特征。
6 淀粉样蛋白 A（SAA）
作为急性时相反应蛋白，正常人体内的 SAA 含量较低，在炎症刺激急性期，SAA 在感染 3~6 小时开始升高，半衰期约 50 分钟，清除病原体后又可迅速降低至正常水平。
SAA 核心的临床价值在于对病毒性感染的鉴别。在流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等多种病毒感染急性期，SAA 能较显著地升高至 10~100 mg/L，而血白细胞、CRP、PCT 等指标一般无明显升高。
动态监测 SAA 水平变化，12~24 小时复检，SAA 水平持续升高在 10~100 mg/L，临床上提示病毒感染可能性大。
SAA 在细菌感染急性期的水平显著高于病毒感染急性期，SAA 水平持续高于 100 mg/L，临床上考虑为细菌感染急性期可能极大。不同类型的细菌感染都能引起机体 SAA 水平上升，但 SAA 在革兰阳性菌与革兰阴性菌感染时的升高水平无明显差异。
因此，根据 SAA 升高的程度或与其他指标联合运用，是判断病毒感染，监测病程及用药疗效的优选血清学指标。
7 白介素 6(IL-6)
诗句IL-6 属于糖蛋白家族，当受到特定的诱导物刺激时可由多种机体细胞分泌，在感染、炎症反应中处于细胞因子网络的中心地位，可刺激肝脏合成分泌 CRP、SAA 和纤维蛋白原等急性时相反应蛋白。
IL-6 在细菌感染与病毒感染时升高水平无太大差异，不过其变化比 CRP 更早，细菌感染时 IL-6 迅速升高，PCT 在 2 小时后增加，而 CRP 在 6 小时后才迅速增加，因此可用来辅助急性感染的早期诊断。
IL-6 水平与感染严重程度和预后密切相关，多版本《新型冠状病毒感染诊疗方案》中指出
外周血 IL-6 进行性上升是重型/危重型新冠病毒感染患者的早期预警指标。
8 人中性粒细胞载脂蛋白 (human neutrophil lipocalin，HNL)
HNL 主要存在于外周血中性粒细胞二级颗粒中，在细菌感染时，HNL 由活化中性粒细胞或损伤上皮细胞释放至细胞外，使血液中 HNL 含量迅速升高。
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