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医学食疗与健康
２０２１年８月 第１５期
影像学及诊断检验
陈国健，陈垚，陈时洪＊
广东省第二中医院，广东 广州 510000
【摘要】目的：讨论新型冠状病毒肺炎患者胸部CT 影像中肺条索征的表现、病理基础及其应用价值。方法：回归分析32例COVID -19患者肺条索征的轴位CT 表现。结果：27例COVID -19患者中，CT 上显示肺条索征27例(84.4%)，病灶内肺条索征形态改变主要表现为平行线条型条索(28处)，垂直条带型条索(16处)，混合型条索(33处)。结论：新型冠状病毒肺炎患者胸部CT 影像中肺条索征的出现，对病情的发展走势预判、指导临床救治、合理安排医疗资源有着实际的应用价值。
【关键词】肺条索征；新型冠状病毒肺炎；COVID -19；X 线计算机[中图分类号]R197.32 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249(2021)09-0173-02
2019年12月以来，湖北省武汉市出现了新型冠状病毒肺炎疫情，随着疫情的蔓延，我国其他地区及多个国家也相继发现了此类病例[1]。在该病的临床诊治工作中，胸部CT 检查发挥了重要的作用，尤其是特殊的影像改变，已经成为了诊断的重要依据之一[2]。笔者收集武汉当地新型冠状病毒肺炎患者的CT 影像资料，总结发现当中的肺条索征象，对其CT 表现及病理改变进行对照分析，探讨其应用价值。
1 资料和方法
1.1临床资料 收集2020年2月至3月新型冠状病毒肺炎确诊32例患者的胸部CT 资料，所有患者均进行2次或以上胸部CT 检查，男性21例，女性11例，年龄28～78岁，平均58.8岁，所有病例均治愈/病情好转，无死亡病例。所有患者均符合《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)》确诊标准[2]
，排除标准：(1)未做2次或以上胸部CT 检查；(2)复审后不符合新型冠状病毒肺炎确诊患者。
中石化加油卡充值>北京新车上牌流程1.2扫描方案 采用飞利浦Brilliance 10层螺旋CT 扫描机，患者取仰卧位，摆正体位，采用肺部常规轴位扫描模式，扫描范围从肺尖到肺底，512×512矩阵，对准方法0.75mm×10，层厚0.75mm，层间距0.75，管电压120KV，自动毫安秒，采用标准算法及高分辨率两种重建算法。
1.3评价方法 由两位高年资的放射科诊断医师进行双盲法阅片，当意见不一致时，经商讨达成共识。
2 结果
(1)本组32例新型冠状病毒肺炎患者胸部CT 中出现肺条索征27例(84.4%)，肺条索征共77处，所有条索均光滑，无结节或肿块形成，其影像形态表现大致可分为3种：①病灶边缘平行线条型条索，大部分位于胸膜下区，平行于胸膜并与胸膜间可有残存正常肺小叶(图①)，共28处，占36.4%。②病变内垂直条带型条索，大部分垂直于胸膜，部分达胸膜缘(图②)，共16处，占20.8%。③病灶内混合型条索，具备上述但不限于上述两种类型的条索混合存在(图③)，共33处，占
42.8%。
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(2)本组出现肺条索征的病灶，在后续复查时均表现为稳
定/吸收的表现，未出现炎症范围扩大、蔓延等进展征象；本组有3例患者病灶中未出现纤维灶，后续复查中病灶已吸收；部分患者纤维条索灶在后续观察中完全吸收，无残存痕迹。
3 讨论
通过对新型冠状病毒肺炎患者胸部CT 资料分析，笔者认为肺条索征为COVID -19肺部CT 的重要影像征象之一，对此征象的深入解读对疾病的进程判断有重要的临床意义。
3.1肺条索征在新冠肺炎中的病程时期、病理改变 COVID -19早期CT 表现主要为单发或双肺多发，斑片状或节段性磨玻璃密度阴影(GGO)，位于胸膜下为主，部分病灶呈月弓状，大小不等，内有血管增粗和支气管扭曲扩张，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变[3]。尸体解剖提示本期病理特点为双肺弥漫性肺泡损伤伴细胞性纤维粘液样渗出物，间质性单核细胞浸润以淋巴细胞为主，肺泡腔内有多核巨细胞与非典型增大肺细胞，肺小叶内是由于间质炎性细胞和肿瘤细胞的浸润、水肿和纤维化以及一些
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２０２１年８月 第１５期影像学及诊断检验
特殊物质的沉积，造成磨玻璃阴影出现，符合病毒性肺炎改变[4]。这个就是后续出现条索征的前期病理生理基础。
根据目前有限的尸检和穿刺组织病理结果总结[2]，COVID-19肺脏呈不同程度的实变，肺泡腔内见浆液、纤维蛋白渗出物及透明膜形成；渗出细胞主要为单核和巨噬细胞，易见多核巨细胞。II型肺泡上皮细胞显著增生，伴发细胞脱落，II型肺泡上皮细胞和巨噬细胞内可见单核和淋巴细胞浸润及血管内透明血栓形成。肺组织灶性出血、坏死，可出现出血性梗死，部分肺泡腔渗出物机化和肺间质纤维化；另外，深圳市第三人民医院刘磊教授等发布的临床病理分析[5]，亦指出组织病理学表现为大量的肺间质纤维化伴部分透明变性，肺出血性梗死。小血管增生，血管壁增厚，管腔狭窄闭塞。炎症细胞间质浸润，包括淋巴细胞、浆细胞和单核细胞。经Masson染证实肺间质纤维化。所以我们所见的肺条索征，应该属于机化性炎症和间质纤维化的共同产物，为肺泡壁、小叶间隔、支气管血管束周围的纤维组织增生及炎性细胞浸润后机化、纤维化的改变，主要为小叶间隔增厚为主，是病灶进入消散期的信号。
3.2肺条索征的影像表现 根据纤维条索灶的部位、形态等影像表现将其分为三型：①病灶外带平行线条型条索，大部分位于肺野外带，平行于胸膜并与胸膜黏连或与胸膜间有残存正常肺小叶分隔，为小
叶外围间隔的广泛连续的增厚、纤维化所致；②病变内垂直条带型条索，大部分垂直于胸膜，部分达胸膜缘，为相邻小叶之间的间隔或中轴间质增厚、纤维化所致；③病灶内混合型条索，具备上述但不限于上述两种类型的条索混合存在，比方说网格状表现，为肺小叶不同部位间隔及间质在同一时间发生增厚、纤维化的表现。
3.3肺条索征在CT评价新型冠状病毒肺炎中的应用价值 本组结果显示，32例新型冠状病毒肺炎患者中有27例可见肺条索征，占8
4.4%，另外复查的结果显示出现肺条索征的病灶都趋于稳定/吸收该病，无进展趋势，局部再无新发磨玻璃密度病灶。笔者认为仔细观察和分析其在病灶内分布及形态表现十分重要，结合影像解剖学及病理分析，可以推测：第一，肺功能受损。病灶局部已经出现间质纤维化改变，提示病人肺功能已经一定程度损伤，局部出现限制性通气功能障碍，大面积纤维化的患者在后续临床中急需关切病人的肺功能状况。这也是新冠肺炎患者容易出现低氧血症、甚至的其中一个原因，所以尽早开展呼吸支持对纠正低血氧是本病的重要手段。第二，提示病灶受控，病程进入稳定/消散阶段。肺内病灶已经出现条索征，该病灶后续将向稳定和吸收的病程发展，从本组数据来看不会继续进展，提示体内免疫系统应该已经对新冠病毒出现抗体，不再是感染的初期，病情受控。相反，单纯磨玻璃病变者，仍处于感染初期，免疫系统未能有效产生抗体反应，病情仍有较大机会进展与恶化，不能掉以轻心。第三，提示机体内载毒量下降。在体内免疫系统激活后，病毒受到抗体攻击，死亡、裂
解，复制受限或停止，患者体内病毒量将明显下降，作为传染源的传播能力下降，对医护人员和护理人员的传播风险有所下降；查阅本组病例的病程记录显示，在复查CT出现条索征后，复测核酸多数患者都由阳性转为可疑阳性或阴性，与我们推测的结论相符。
3.4肺条索征无显示病例的原因推测 少部分患者感染灶内未见出现肺条索征，但随后复查时病灶已经吸收、消散，提示间质浸润增厚、纤维化不是COVID-19的必经阶段，对比前期CT片，发现病灶以磨玻璃影为主，而且数量较少，范围较细。推测由于少部分患者肺内感染比较轻微，病毒毒力较弱，机体免疫力较强，未形成大量肺泡腔内见浆液、纤维蛋白渗出物已被机体免疫反应清除，所以不出现肺条索征，肺部功能无受损的表现，此类患者是否体内存在特殊的免疫机制，是否对新型冠状病毒带有一定的天然免疫力，仍有待进一步的科学研究。同时这类患者临床症状也相对轻微，如果在非新冠病毒流行区有可能被漏诊，成为无症状传染源，造成社区或者密切接触者的大范围感染，需要医疗部门及防疫机构引起警惕。有条件地区，可以考虑全民/某个行业全员进行核酸筛查，避免因极其少量的无症状带毒者漏诊而出现大范围的疫情出现或二次疫情爆发。
3.5纤维条索灶的后遗情况 后期随访的少量患者，肺内纤维条索灶可以完全吸收，表明肺泡壁、小叶间隔、支气管血管束周围的纤维组织增生及炎性细胞浸润存在可逆的修复可能，该病治愈后可以不残留间质纤维化改变，肺功能在一定程度上讲是受损比较轻微的，不容易出现广泛间质纤维化的表现，容易与其他病毒性肺炎形成影像学差异。
综上所述，通过对新型冠状病毒肺炎患者的胸部CT肺条索征的分析与病理对照，笔者认为利用该征象可以简单、灵活判断病程的发展阶段，比较准确的推算后续发展的趋势，方便在医疗资源紧缺的疫情防控形势下，提前把优势医疗力量投入到即将进展的患者救治当中，合理调整趋于稳定/吸收患者的医疗力量投入，科学调配紧张的医疗资源，降低危重症患者死亡率，充分发挥目前有限救治力量的救治效能。
本研究存在不足之处：(1)本研究病例数较少，而且病例来源均为武汉疫区当地，存在局限性；(2)本组32例患者，多数患者部分仍在中，需要后续的追踪进一步分析影像改变；(3)CT表现与临床各参数、病理学资料间关系需要更进一步对照。
参考文献
[1] World Health Organization. WHO/Novel Coronavirus–China. WHO.
电脑的配置2020. 1.
[2] 国家卫生健康委员会、国家中医药管理局：新型冠状病毒肺炎诊
疗方案(试行第七版), 2020年3月3日.
[3] 吴政光, 新型冠状病毒肺炎“多模态”影像表现，版，2020, 2, 22花洒哪个品牌好
[4] 王振光, 马大庆. 肺小叶间隔线的基本形态和鉴别诊断[J]. 国外
医学临床放射学分册, 2005 Jan, 28(1): 25-28.
[5] Clinical pathology of critical patient with novel coronavirus
pneumonia(COVID-19), Preprints: online 2020. 2. 7.
通信作者：陈时洪，E-mail：*******************。注：陈时洪和陈垚是援助武汉国家中医医疗队队员。新能源科学与工程专业就业前景
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