（在住宿设施内发放）
尊敬的女士、先生：
浙江省统计局
1、您来自______________省（自治区、直辖市）______________市（县）
（2）您离开本市后下站将前往______________省______________市（县）
2、你此次来本市旅游是：（1）□公费 （2）□自费
3、您此次来本市共度过______________夜，（注：未过夜填‘0’）
其中：（1）住在本市的旅馆/招待所______________夜
（2）住在本市的星级饭店/涉外饭店______________夜
（3）住在本市的亲友家中______________夜
（4）住在本市的自有休闲度假居所 夜
4、您是否到景点游览：
（1）否 （2）是，游览了___个景点，您游览的景点主要有____
5、您此次来本市旅游的方式是：
⑴单位组织。 单位补贴 元/人
⑵个人、家庭或亲朋结伴
⑶旅行社组织
⑷自驾车出行
⑸租车出行
6、您此次出行交给旅行社或单位的费用是： 元(未交纳填“0”)
(1)在本市购票的长途交通费____元
其中：①飞机____元，②火车____元，③长途汽车____元，④海轮或内河轮船____元
(2)自驾车或租车的花费总额 元(自驾车或租车游客填写)，其中：
①在本市境内花费的过路过桥费： 元
②在本市加油的汽油费 元
③汽车修理维护保养费 元
④在本市租车(指不配驾驶员的出租车)的费用____元
(3)住宿____元
(4)餐饮____元
(5)自然景区、景点门票及导游费____元
(6)观看文艺表演、博物馆、图书馆等文化艺术方面的花费 元
(7)娱乐服饰搭配(包括歌舞、、网吧、游艺厅等室内外娱乐场所以及保龄球、网球场、游泳池等健身休闲) ____元
(8)购物____元
(9)市内交通____元
(10) 居民服务((包括理发、美容、桑拿、沐浴、足浴、推拿保健、摄影扩印、车辆维修等) 元
(11)邮电通讯____元
(12)其他____元
(13)以上花费所包括的人数____人
7、您的性别： ⑴ 男 ⑵ 女
8、您的年龄： ⑴ 65岁以上 ⑵ 45-64岁 最简单的感谢话⑶ 25-44岁 ⑷ 15-24岁 ⑸ 14岁以下
9、您的职业
(1)公务员 (2)企事业管理人员 (3)专业/文教科技人员 (4)服务销售人员 (5)工人
(6)军人 (7)农民 (8)离退休人员 (9)学生 (10)其他
10、您来本市的主要目的
⑴ 观光 ⑵ 度假 ⑶ 探亲访友 ⑷ 商务 ⑸ 会议
⑹ 健康/疗养 ⑺ 宗教/朝拜 ⑻ 文化/体育/科技交流售楼管理 ⑼ 其他
11、您对我市哪些旅游资源感兴趣（按兴趣程度选3项，打√）
(1)山水风光 (2)文物古迹(c)民俗风情及特街区 (4)文化艺术
(5)饮食烹饪 (6)医疗保健 (7)旅游购物 (8)度假休闲 (9)节庆活动
12、您对我市旅游服务质量的总体评价
（1）宾馆、饭店、旅馆等住宿设施 □好 □较好 □一般 □差
（2）餐饮 □好 □较好 □一般 □差
（3）交通 □好 □较好 □一般 □差
（4）景区设施与卫生 □好 □较好 □一般 □差
（立冬的唯美句子5）文化娱乐 □好 □较好 □一般 □差
（6）旅游商品购物 □好 □较好 □一般 □差
（7）导游服务 □好 □较好 □一般 □差
（8）总体评价 □好 □较好 □一般 □差
13、您认为我市旅游价格和服务是否质价相符
（1）相符 （2）基本相符 （3）不相符 （4）很不相符
14、您是第几次在杭州旅游 ⑴ 第1次 ⑵ 第2～3次 ⑶ 第4次以上
15、您是 ⑴ 城镇居民 ⑵非城镇居民
16、您此次在我省旅游，印象最好的城市是哪一个（请写出城市名称）________
17、您对我市旅游环境的评价
（1）尾随兜售物品 □有 □没有 （2）强买强卖 □有 □没有
（3）价格欺诈 □有 黄榕生□没有 (4）总体评价 □好 □较好 先进基层党组织事迹□一般 □差
以下由调查员填写
样 本 编 码： 调查时间： 住宿设施名称：
□□□□□□□□ 督导员： 调查员：
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