工伤保险待遇申请表.doc 工伤认定申请表
发票张□住院伙食补助费□统筹地外就医交通费发票
张□一次性伤残补助金□统筹地外就医住宿费发票张□一次性医疗补助金□统筹地外就医伙食费□辅助器具费□一次性工亡补助金□丧葬补助金□伤残津贴□生活护理费□鉴定费□供养亲属抚恤金是否因第三人原因造成工伤□是□否单位(个人)垫付项目 1、已垫付金额:天文学专业
元 2、已垫付金额:
元 3、已垫付金额:
元支付账户信息(单位)开户银行户名银行账号结果送达方式(勾选)□自取□网上自助查询□短信送达(填写手机号码:
)工伤职工签名____
年月日单位意见(盖章)年月日社保经办机构核定意见经办人:
年月日表四工伤保险待遇申请表填表说明一、本表一式一份,由社保经办机构留存。
二、需附材料:
(一)工伤医疗待遇 1、医疗费发票原件一份;有刘海的发型图片
2、病历、出院小结(伤情诊断)及住院费用明细汇总清单;门诊处方,门诊检查报告单;转诊转院还需提供《工伤职工就医备案表》;
3、涉及道路交通事故的工伤还需提供:
2011元旦放假安排(1) 交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件一份;
h2k(2) 交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决(调解书)复印件一份。
(二)伤残一次性待遇鉴定费发票原件。
(三)辅助器具配置 1、《辅助器具配置(更换)备案表》原件一份;
2、涉及道路交通事故的工伤还需提供:
(1) 交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件一份;
(2) 交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决(调解书)复印件一份。
(四)一次性医疗补助金 1、《解除劳动关系协议书》复印件一份;
莫文蔚的老公2、《工伤保险参保人员变化情况表》。
(五)统筹地区以外就医交通费、食宿费 1、交通、住宿费用发票原件一份。
2、《工伤职工就医备案表》(六)供养亲属抚恤金 1、《工亡职工供养亲属抚恤金待遇申请表》一份;
2、《承诺书》一份。
三、上述材料如为复印件,申报单位需对复印件与原件进行比对核实,并在复印件上盖上单位章,同时注明“与原件无误”。
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