***市学校新学年开学初健康申报表
1、姓名：    ，院系：    ，班级：   
2、性别：    □男    □女
3、类别：    □学生    □教师    □食堂工作人员    □其他工作人员
4、近14天内居住地址：①   
②   
独孤天下的演员③   
5、目前健康码状态：    □绿码    □黄码    □红码
6、近14天内是否曾有发热、咳嗽等身体不适症状：    □是    □否
7、近14天内曾去我是特种兵演员表过医院就诊：□是（如是诊断疾病：    ）□否
8、近 14 天内是否有以下情况：
8.1健康码不怎么在淘宝网上开网店全是绿码娇组词是：    □是    □否
8.2离开***李翊君老公去石家庄 必游景点过其他地区：    □是    □否如是，请填写具体地区：           
8.3乘坐交通工具返甬：
□火车    □ 飞机    □大巴车    □自驾    □ 其他    □ 无离甬
8.4*******旅居史：    □是    □否
8.5境外旅居史：    □是    □否
8.6与境外返**人员有过接触史：    □是    □否
8.7与新冠肺炎相关人员（确诊病例、疑似病例、密切接触者）接触史：
□是    □否
手机号：    申报人（签字）：
申报日期：2020年    月    日
（注：申报人员请如实填报以上内容，如有隐瞒或虚假填报，将依法追究责任）
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