1. 被考核的样本机构随机抽查5名已经建立居民健康档案的居民，优先抽查2015年新建居民健康档案，若样本量不够，则顺延抽查其他年度建档的居民。
3. 调阅核查居民的档案，根据档案记录和核查表核查记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。
问卷 序号 | 回答 | |
1 | 基础资料 | |
1.1 | 档案编号 | — |
1.2 | 姓名 | — |
1.3 | 性别 ①男 ②女 | — |
1.4 | ： | |
1.5 | 居住地： 县（区） 乡镇（社区）街道 （居委会/村） | |
1.6 | 联系结果 ①联系上 ，接受核查（不失访，继续问卷） ②联系上，不接受核查（失访，结束问卷） ③未联系上（失访，结束问卷） ④未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问卷） | |
2 | 居民健康档案真实性 | |
2.1 | 回答问题者与核查对象的关系： ①本人 ②家属 | |
2.2 | 您在建档时，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？ | |
①体检过 ②没有体检（跳转到2.4） ③记不清（失访，结束问卷） | ||
2.3 | 体检内容：是否查体（检查血压、心、肺）？ ①是 ②未测血压 ③未听诊心肺 ④没有查体（没有血压和听诊心肺） | |
2.4 | 生活方式：是否吸烟 ①从不吸烟 ②已经戒烟 ③吸烟 | |
序号 | 问题 | 回答 |
2.5 | 建档时存在的主要健康问题： ①无 ②有，高血压 ③有，糖尿病 ④有，肾脏疾病 ⑤有，脑血管疾病（如脑卒中） ⑥有，心脏疾病（如：心梗、心绞痛、冠心病） ⑦ 有、血管疾病（如：动脉硬化） ⑧有、眼部疾病（如：白内障） ⑨有、神经系统疾病 | |
2.6 | 这些体检服务是免费的吗 | |
①是 ②不是（收费金额及原因： ）③ 不清楚 | ||
3 | 检查结果 | |
3.1 | 与健康档案记录的核对情况： | |
1 相符（跳转到3.3） ②存在不相符的情况 | ||
3.2 | 与居民健康档案不相符的内容（可多选，其中一项不符，则判断不真实） | |
①未体检，有体检记录 ②未查体（血压、心、肺），有查体记录 ③吸烟情况与记录不符 ④现存主要健康问题与记录不符 | ||
3.3 | 访谈基础情况 ①不失访 ②失访 ③ 失访，电话错号/电话不存在 | |
3.4 | 真实性核查 ① 真实 ②不真实 | |
考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 考核单位责任人： | ||
核查表1-2 居民健康档案规范性
1、 被考核的样本机构随机抽查10名2015年新建居民健康档案（人数不足全部抽取，其余数量从2016年新建档案人员中补足），核查规范性。根据档案记录，核查档案填写是否符合国家规范要求。
2、 根据核查情况，在各题的选择上打√，将各题回答结果的选项序号填在回答栏内。
问卷 序号 | 回答 | |
1 | 基础资料 | |
1.1 | 档案编号 | — |
1.2 | 档案类型：①纸质档案②电子档案 | — |
1.3 | 姓名 | — |
1.4 | 性别 ①男 ②女 | |
1.5 | ： | |
2 | 居民健康档案规范性 | |
2.1 | 居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，空项、漏项或错项在2项及以上为不合格） 1 性别 ②出生日期 ③联系人电话 ④ 电话错号或不存在（视为空项） ⑤血型 ⑥药物过敏史 ⑦既往史 ⑧家族史 ⑨残疾情况 | |
2.2 | 居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，空项、漏项或错项在3项及以上为不合格。） | |
①体检日期 ②症状 ③一般状况 ④生活方式 ⑤脏器功能 ⑥查体（心、肺） ⑦现存主要健康问题 ⑧主要用药情况（无健康问题，可空项） ⑨健康评价 ⑩健康指导 (11)危险因素控制（无明显危险因素控制，可空项） | ||
2.3 | 是否合格 ①合格 ②不合格 | |
考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 考核单位责任人： | ||
核查表1-3 居民健康档案动态使用情况
1、 被考核的样本机构随机抽查20名2015年以前建立的居民健康档案的人员，其中包括10名一般人员，10名重点服务对象（老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童），获得样本机构2015年以前建立的居民健康档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取居民健康档案，核查动态使用情况
2、 根据档案记录，核查其健康档案在2015年是否有动态使用记录动态使用记录包括体检（建档体检除外）、随访、健康教育、诊疗。
3、 根据核查情况，在各题的选择项上打√，将各题回答结果的选项序号填在回答栏内。
问卷序号 | 回答 | |
1 | 基础资料 | |
1.1 | 档案编号 | — |
| 翁虹拍过的三级 1.2 | 档案类型：①纸质档案②电子档案 | — |
1.3 | 档案种类（可多选）： ①一般人②老年人③高血压患者④糖尿病患者⑤孕产妇⑥儿童 婚姻登记查询 | — |
2 | 居民健康档案使用情况 | |
2.1 | 2015年是否有使用记录： ①是 ②否（结束问卷） | |
2.2 | 2015年动态记录种类（可多选）： | |
①健康体检记录（建档体检除外） ②随访记录 ③健康教育记录④就诊医疗记录 ⑤其他（需说明： ） | ||
考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 考核单位责任人： | ||
核查表3-1 老年人健康体检记录规范性
1. 被考核的样本机构随机抽取10名已经管理的老年人，获得样本机构老年人健康管理档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取档案，核查规范性。
2. 根据2015年档案记录，核查2015年1月以后的健康体检记录以及相关的检查表单是否符合2011年国家规范要求。
3. 根据核查情况，在各题的选择项内打√，将各题回答结果的选项序号填在回答栏内。
问卷序号 | 回答 | |
1 | 基础资料 | |
1.1 | 档案编号 | — |
1.2 | 档案类型：①纸质档案 ②电子档案 ③纸质和电子 | — |
1.3 | 姓名 | — |
1.4 | 性别 ①男 ②女 | |
1.5 | — | |
2 | 老年人健康体检记录规范性 | |
2.1 | 是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件均可） | |
①有 ②没有（视为不合格） | ||
2.2 | 健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，空项、漏项或错项在3项及以上，或血压、空腹血糖任一项未填，为不合格） | |
1 症状 ②血压 ③空腹血糖 ④身高、体重 ⑤老年人自理能力评估（有评估表） ⑥一汽大众sagitar生活方式 劝学⑦视力、听力 ⑧运动功能 ⑨血常规 ⑩尿常规 ⑾肝功能（血清谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆红素） ⑿肾功能（肌酐、尿素氮） ⒀血脂 ⒁心电图 ⒂主要用药情况(无健康问题 可空项) (16)健康评价 (17)危险因素控制 | ||
2.3 | 是否合格 ①合格 ②不合格 | |
考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 考核单位责任人： | ||
核查表4-1 高血压患者健康管理真实性和血压控制情况核查表
1、被考核的样本机构共随机抽取5名被管理的高血压患者，原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者。核查真实性，并现场测量血压。
2、被访谈者合适姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行面对面访谈和现场测量，并如实记录。根据核查情况，在各题的选项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在回答栏中
3、返回被考核机构后，调阅访谈人的档案，根据2015年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案的真实性，填写完整核查表。
问卷序号 | 回答 | |
1 | 基础资料 | |
1.1 | 档案编号 | — |
1.2 | 姓名 | — |
1.3 | 性别 ①男 ②女 | — |
1.4 | ||
1.5 | 居住地： 县（区） 乡镇（社区） 街道（居委会/村） | — |
1.6 | 联系结果 ①联系上 ，接受核查（不失访，继续问卷） ②联系上，不接受核查（失访，结束问卷） ③未联系上（失访，结束问卷） ④未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问卷） | |
2 | 高血压患者健康管理档案真实性 | |
2.1 | 回答问题者与核查对象的关系： | |
①本人 ②家属 | ||
2.2 | 您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？ （你以前做的自己血压高吗？什么时候知道的？怎么诊断的？血压高到多少？还有其他的疾病吗？） | |
1 高血压 ②高血压和糖尿病 ③高血压和其他疾病 ④无高血压（认为不真实，结束问卷）⑤不知道（失访，结束问卷） | ||
2.3 | 在过去的一年中，基层医疗卫生医疗机构或者有医生来为您进行过体检吗？（EG：2015年您到基层医疗卫生机构或医院体检过吗？大概检查了什么内容？为什么没有体检？） ①体检过②没有体检，没有人告知③没有体检，知道有，但没有时间或觉得没必要④没有体检，其他原因： ⑤记不清（失访，结束问卷） | |
2.4 | 在过去的一年中，基层医疗卫生医疗机构或者有医生来为您进行过随访吗？（EG：2015年您接受过随访吗？在哪里做的随访？测血压，生活方式指导、用药记录了吗？为什么没有做随访） ①随访过 ②没有随访，不知道有 ③没有随访，知道有，但没有时间或觉得没必要 ④没有随访，其他原因： ⑤记不清（失访，结束问卷） | |
2.5 | 这些健康检查、随访服务都是免费的吗？ ①是 ②不是（收费金额 元，收费原因： ）③不清楚 | |
2.6 | 您从什么渠道得知这些服务的？（可多选） | |
①报纸、电视、广播 ②基层卫生医疗机构宣传栏、宣传单 ③社区宣传栏或告示 ④健康宣传活动 ⑤ 医务人员入户宣传 ⑥互联网等其他途径 ⑦其他（请注明 ） | ||
3 | 核查结果 | |
3.1 | 与健康档案记录的核对情况： ①相符（跳转到3.3） ②存在不相符的情况 | |
3.2 | 与健康档案记录不相符的内容（可多选）： ①未体检，有体检记录 ②未随访，有随访记录 | |
3.3 | 现场测量血压值： mmHg | |
3.4 | 2015年最后一次随访记录的血压值： mmHg | |
3.5 | 访谈基础情况：①不失访 ②失访 ③失访，电话错号/电话不存在 | |
3.6 | 真实性核查 ： ①真实 ②不真实 | |
3.7 | 高血压患者血压控制情况： ①达标 ②不达标 | |
3.8 | 真实档案中，按照档案记录，2015年最后一次随访血压控制情况： ①达标 ②不达标 | |
考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 考核单位责任人： | ||
核查表4-2 高血压患者健康管理规范性
1、 被考核的样本机构共随机抽取10名被管理的高血压患者，原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者，核查规范性。
2、 根据2015年档案记录，核查其档案填写是否符合2011年国家规范要求。
3、 根据核查情况，在各题的选项上打√，将个回答结果序号填在回答栏内
问卷序号 | 回答 | |
1 | 基础资料 | |
1.1 | 档案编号 | — |
1.2 | 档案类型：①纸质档案 ②电子档案 | — |
1.3 | 姓名 | — |
1.4 | 视频聊天怎么设置美颜功能 性别 ①男 ②女 | |
1.5 | — | |
1.6 | 患病情况 ①高血压 ②高血压和糖尿病 ③高血压和其他疾病 洪洗象和王仙芝谁厉害 | |
2 | 高血压患者健康管理档案规范性 | |
2.1 | 2015年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均视为不合格） | |
①有 ②有，未测量血压 ③有，现存主要健康问题未填写 ④有，健康评价错误 ⑤有，危险因素控制不正确 ⑥2015年没有体检 | ||
2.2 | 按照建档时间，2015年记录中随访次数 | |
1 达到2011年国家规范要求次数 ②没有达到2011年国家规范要求次数（视为不合格） | ||
2.3 | 2015年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，空项、漏项或错项2项及以上，或血压值未填为不合格。） | |
①随访日期 ②症状 ③血压 ④生活方式指导 ⑤服药依从性 ⑥此次随访分类 ⑦用药情况 ⑧随访医生签名 | ||
2.4 | 2015年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊 | |
①是 ②否（视为不合格） | ||
4.7 | 高血压患者健康管理档案是否合格 ①合格 ②不合格 | |
考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 考核单位责任人： | ||
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