调解申请书范文(精选13篇)
调解申请书范文(精选13篇)
在市场经济发展迅速的今天,申请书起到的作用越来越大,通过申请书,我们可以提出自己的请求。写申请书真像想象中那么难吗?下面是小编精心整理的调解申请书范文(精选13篇),欢迎阅读与收藏。
调解申请书 篇1
一、患方当事人基本情况
患者姓名性别年龄
身份证号电话家庭住址
委托代理人姓名电话与患者关系
二、申请调解的纠纷事实:
某年某月,某某患者深感身体不适,于是前往某某医疗机构进行诊治,某某医疗机构出具诊断书一份,诊断书上写明:某某患者患有某种疾病,具体病症状况等,医方准针对患者病症给出了建议。患者谨遵遗嘱进行,在过程中,医方不慎××××,导致患者××××。
东方神起解散日期三、申请调解的争议要点及理由:
四、申请调解的赔偿金额:
本案件申请赔偿的损失包括:医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等
特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人:患者姓名
申请日期:某年某月某日
调解申请书 篇2
甲方:医院
地址::
乙方:性别:年龄:身份证号码:
住址::
与患者关系:
□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属:
(如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件;如患者已经死亡,乙方必须为死者的全部合法继承人。)甲乙双方就患者(身份证号码:)于年月日至年月日因诊断在甲方门诊或住院(住院病案号或门诊病历号)期间发生的医疗纠纷,乙方认为甲方造成xxx医疗损害,现经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。
假山制作方法一、甲方同意一次性赔偿(或补偿)乙方人民币元,并减免乙方所欠的人民币元医疗费用。赔偿(或补偿)乙方人民币元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。
二、甲方在调解书生效后(法院下达调解书后)十日内,根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿(或补偿)费用,乙方收到甲方给付赔偿费(或补偿费)后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。
三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体,自收到甲方所给付的-------人民币赔偿(或补偿)款之后,此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求。
调解申请书 篇3
申请人:王XX,男,汉族,________年____月____日出生,住XX省XX县XX镇XX村XX号,系死者王X之子。
被申请人:XX市XX建筑总公司。
法定代表人:XX,职务:经理。
申请人与被申请人经友好协商,就申请人申请确认王X与被申请人劳动关系一案,就相关赔偿自愿达成如下协议:
一、申请人亲属王X与被申请人存在劳动关系;
二、申请人与被申请人认为王X于________年____月____日在广东省XX市XX路XX镇XX高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;
三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整),作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任,包括劳动关系存续期间的任何其他责任。
申请人保证王X其他亲属同意该协议书,否则由王XX承担责任。
本协议书一式叁份,申请人与被申请人各执一份,XX劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。
申请人: 被申请人:
20xx年x月x日 20xx年x月x日
调解申请书 篇4
xx县公安局xx派出所:
本人李xx,系永建辖区xx村委会xxx村村民,20xx年xx月x日21时许,本村村民杨xx及家人因口角和我发生争吵,随后,杨xx及家人用木棒将我打伤,导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院,花去医疗费87911。04元,还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(20xx)临床鉴字第339号鉴定意见书及临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定,我的伤情为轻伤,后续费4500——5000元。
鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害,导致我产生了巨额医药费,对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争,顺应目前我国的“大调解”居民,构建和谐社会,我恳请你们帮助,对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
特此申请。
此呈
xx县公安局xx派出所
申请人:xxx
20xx年x月x日
调解申请书 篇5
XX县公安局交警大队:
当事人李XX,男,1967年生,身份证号5110231967XXXXX,车辆牌号云LXXXXX, 138872XXXXX,四川省安岳县人,住四川省安岳县八庙乡XX村XX组, 于20xx年 06月 24日2时20分在祥宁线K18+300M处发生交通事故,至张XX当场死亡,目前未向人民法院提起民事诉讼,现请求公安机关交通管理部门对该交通事故涉及张XX死亡损害赔偿部分进行调解。
请求事项:请求调解涉及张XX死亡损害赔偿部分的所有赔偿费用。
申请人:
入团介绍人意见范文20xx年x月x日
调解申请书 篇6
申请人:姓名(或用人单位名称)性别
地址职务(岗位)
法定代表人职务
委托代理人
被申请人:姓名性别
钱芳王心凌老公地址职务(岗位)
法定代表人职务
委托代理人
事由:因xx(事由)产生争议,申请调解。
调解请求:
事实与理由:
为此,向x法院申请调解,请依法调解
(申请人签名或盖章)
x年x月日
中国旅游城市排行榜调解申请书 篇7
申请人:xx,女,汉族,出生x年x月日,住址被申请人:xxx:xx
法定代表人:xx,电话:xxx
申请事项:
一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币.
二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计xxx00元
三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元(xxx6年1月至今)
事实与理由:
申请人于xxx6年3月8日开始至今一直在被申请人处工作,现担任公司的销售经理,双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今,被申请人从未给申请人交纳过任何的保险,同时也未与申请人签定书面的.劳动合同。
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