单位名称：
离 退 休 人员情况 | 姓名 | 苏志燮怎么读 | 性别 | 身份证号码 | ||||||
遗属 减压的方法基本 情况 | 姓名 | 性别 | 出生年月 | |||||||
身份证号码 袁洁莹近况 | 北京 旅游景点 固定电话 | |||||||||
移动电话 | ||||||||||
| 什么无什么什么 长期居 住地址 | 省 市 县（市） 乡（镇） 路（街） 号 | |||||||||
是否具 有以下 情 况 | ○年满18周岁且未完全丧失劳动能力 ○因病非因公死亡离退休人员配偶再婚 ○就业或参军 ○被他人或组织收养 ○死亡 | |||||||||
遗属本人签字按手印处 | 居住地居民(村民)委员会 证明(盖章) | 居住地街道(乡镇)劳动保障工作机构 证明(盖章) | ||||||||
说明:1、居住地居民（村民）委员会、街道（社区）劳动保障工作机构工作人员认真核对《认证表》各项内容填写是否真实准确，并在《认证表》上相应
栏目注明一意见，经办人签字并加盖公章。
2、居住地居民(村民)委员会对照片核实后，在照片上加盖骑缝章。
3、由本人于2009年5月31日前将本表返还其供养人（离退休人员）原单位。
4、此表一式两份，单位留存一份，上报养老局一份。
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