时尚女装品牌门诊医保培训资料
目录：一、首先明确医保不予支付得项目；
二、相关法律法规节选；
三、关于门急诊就医得处方用药（详见我院医保办发3号文件）；
更的拼音四、关于门诊委托代配药；
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五、门诊大病医疗。
一、首先明确医保不予支付得项目：
有下列情形之一得，统筹基金、附加基金与个人医疗帐户资金不予支付：
（一）职工在非定点医疗机构就医、配药或者在非定点零售药店配药所发生得医疗费用；
（二）职工就医或者配药时所发生得不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围与支付标准得医疗费用；
（三）职工因自杀、自残、斗殴、、医疗事故或者交通事故等所发生得医疗费用；
（四）国家与本市规定得其她情形。
二、相关法律法规节选：
定点医疗机构与定点零售药店得相关科室与工作人员严重违反医疗保险规定得，市人力资源社会保障局可以采取暂停其医疗保险费用结算支付得措施。
第十七条：定点医疗机构、定点零售药店应当为职工提供服务，并根据基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施与用药范围以及支付标准申请医疗费用结算。
第二十条：职工在本市定点医疗机构就医、到定点零售药店配药时，应当出示其医疗保险凭证。
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定点医疗机构或者定点零售药店应当对职工得医疗保险凭证进行核验。任何个人不得冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证。
第三十条：职工就医或者配药时所发生得符合基本医疗保险规定得医疗费用，凭职工得医疗保险凭证按照下列规定办理：
（一）属于统筹基金与附加基金支付得，定点医疗机构应当如实记帐；
（二）属于个人医疗帐户资金支付得，定点医疗机构或者定点零售药店应当从职工得个人医疗帐户中划扣，个人医疗帐户资金不足支付得，应当向职工收取。
定点医疗机构、定点零售药店对职工就医或者配药所发生得不符合基本医疗保险规定得医疗费用，应当向职工收取。
第三十四条：定点医疗机构、定点零售药店或者个人，不得以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段，结算医疗费用。
定点医疗机构、定点零售药店违反本办法第十七条、第二十条第二款、第三十条、第三十四条规定，或者违反其她医疗保险规定，造成医疗保险基金损失得，市人力资源社会保障局应当责令其限期改正，追回已经支付得有关医疗费用，并可处以警告、3000元以上10万元以下；情节严重得，可以中止其基本医疗保险结算关系或者取消其定点资格。
1、上海市医疗保险局、上海市卫生局关于重申门诊换药、注射等项目收费规定得通知【沪医保〔2002〕118号】：
A、凡属于一次诊断多次得项目，如门诊换药、理疗、针炙、推拿、血透、
放疗等，按每疗程（5次）收取一次挂号费与诊疗费。
B、对注射、静脉注射、补液等一律不得重复收取挂号费与诊疗费。
2、关于重申加强医保门急诊就医管理若干问题得通知[沪医保〔2004〕83号]
关于《门急诊就医记录册》得使用
（1）各医保定点医疗机构应当严格执行《就医记录册实施意见》。参保人员在本市医保定点医疗机构就医，按规定享受门诊急诊或门诊大病基本医疗保险待遇时，必须同时使用《社会保障卡》（或《社会保障卡（医疗保险专用）》）与《门急诊就医记录册》。
（2）经治医师应当按照《就医记录册实施意见》与卫生行政部门门急诊病历书写规定，在《门急诊就医记录册》上记录本次就医内容，做到用药处方、检查单与《门急诊就医记录册》记录相符。
三、关于门急诊就医得处方用药
（一）各医保定点医疗机构应严格执行《医保用药若干规定》与《关于进一步重申医疗机构执行〈关于基本医疗保险处方用药得若干规定〉得通知》（沪医保〔2004〕15号），不得采用限制每张处方金额（主要发生在公立医院，院内规定一张医保处方不得超过多少钱）、人为分解处方（）等方法损害参保人员得正当医疗需求。
（二）各医保定点医疗机构应当坚持“因病施治，合理用药”，对于门诊慢性病得西药、中成药、中药汤剂可以开具2周处方量，对诊断明确、病情稳定、需长期连续使用同类药物得门诊慢性病可酌情开具1个月处方量。
（三）各医保定点医疗机构应当按照规定妥善保存门急诊处方，采用“电子病历、电子处方”得单位，应保存电子信息，以备医保管理部门监督检查。
（四）各医保定点医疗机构应当按规定为要求外配药品得参保人员提供处方，采用电子处方得单位，应按规定为要求外配药品得参保人员打印处方并由处方医生签章。
四、关于门诊委托代配药
各医保定点医疗机构应当严格执行《代配药规定》，按照规定流程操作，认真做好记录，并妥善保管《委托代配药登记表》以备医疗保险管理部门核查。
1、关于医疗保险定点医疗机构门诊委托代配药有关规定得通知【沪医保（2001）  93号】
A、就医职工原则上不得门诊委托代配药。因特殊情况至医疗机构就诊确有困难而需临时门诊委托代配药得，仅限于经临床医师诊断明确、病情稳定、方案确定得门诊慢性病。
委托代配药原则上不得连续超过3次，此后应到门诊复查。
B、医疗机构门诊医师需根据门诊病历记载得方案得药物处方配药，并在门诊病历上记录代配药品种、用药量以及代配药得次数，在处方上注明“代配药”字样。
C、医疗机构应指定管理部门负责医保门诊代配药管理。委托代配药应到医疗机构指定得管理部门予以登记，并出示就医职工医疗保险卡与被委托人得有效证件，经审核后在门诊处方上加盖“代配药”字样章后方可记帐配药。
D、医疗机构应妥善保管委托代配药登记表，以备核查。
五、医疗保险局列入计算机系统监测范围情形：
上海市城镇职工基本医疗保险门诊费用与就诊次数异常得审核管理试行办法沪医保【（2002）78号】网络歌曲大全
本办法适用于对参保职工在本市医疗保险定点医疗机构门诊医疗中发生得门诊费用与就诊次数异常得情形进行得审核管理。主要包括以下情形：
(一)每人月门诊就诊次数累计15次以上得；
(二)每人连续3个月内门诊就诊次数累计30次以上得；
(三)每人月门诊医疗费用累计5千元以上得；
(四)每人同一医保年度内门诊医疗费用累计2万元以上得。
对每人月门诊就诊次数累计12次以上、15次以下得情形，由市医疗保险局列入计算机系统监测范围。
五、门诊大病医疗（重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学与放射），因我院暂无大病医疗资质，故不能行使大病医保就治权限。
上海蓝十字脑科医院医保办
二〇一四年十一月二十八日
附页：医保范围内得二十五种慢性病就是：马天宇全家福
1、恶性肿瘤
2、慢性肾功能不全
3、再生障碍性贫血
4、类风湿性疾病
5、慢性活动性肝炎
6、慢性胰腺炎
7、结核病
8、肠粘连
9、脑血管意外恢复期
10、肝硬化失代偿期
11、慢性肺源性心脏病
12、慢性心功能不全
13、心率失常
14、冠心病
15、帕金森氏病
16、高血压病
17、糖尿病
18、慢性前列腺炎
19、前列腺增生症
20、精神病
21、麻风病
22、红斑狼疮
23、慢性萎缩性胃炎
24、器官移植后抗排斥
25、慢性盆腔炎
癫痫？