医疗保险重点
1、疾病风险：（狭义）：指由于人身所患疾病而带来的经济、生理、心理等缺失的风险
（广义）：包含人身的疾病、生育与伤害等方面存在或者引起的风险
2、社会保险：是根据国家法律规定，由劳动者所在单位、社区或者政府多方共同筹资，在劳动者及其亲属或者遗属遭遇工伤、疾病、生育、年老、死亡与失业等风险时，给予物质帮助，以保障其基本生活需要的一种社会保障制度，是社会保障体系的核心与最基本的内容。
3、社会保险的功能：⑴保障劳动者的基本生活
⑵促进社会
⑶促进劳动力合理流淌
⑷有利于调整消费结构，积存建设资金，促进经济进展
⑸破除养儿防老的旧观念，对操纵人口与计划生育有积极作用
（具体说来）是通过国家立法，强制性由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金，当个人因病同意必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险。
5、医疗保险的基本原则：⑴社会化原则 ⑵强制性原则
⑶全员参保原则 ⑷保障性原则
⑸费用分担原则 ⑹公平与效率原则
⑺属地管理原则
第二章 医疗保险系统
1、医疗保险系统：是一个以维持医疗保险的正常运转与科学管理为目的的，要紧由医疗保险组织机构、参保人、医疗服务的提供者与有关政府部门构成，以规范医疗保险费用的
筹集、医疗服务的提供、医疗费用的支付功能的有机整体。
2、现代医疗保险系统构成的基本形式：由保险方、被保险方、服务方与政府构成的立体的三角四方关系（P16,图2-4）
3、医疗保险机构：指在医疗保险工作中，具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理与支付等医疗保险业务的机构，即医疗保险系统中的保险方
qq被封号怎么办4、医疗保险机构的分类
⑴政府主导型：要紧是保证政府保险政策目标的落实，基本上按照政府的有关计划与规定行事，没有独立的经营余地。（代表：加拿大）
⑵独立经营型：总体上按照国家有关医疗保险的法规办事，同意国家的监督，但在经营上基本独立，有经营决策权，对经营对象有选择权，自负盈亏，能够进展，也能够倒闭。（代表：美国）
管理式医疗保险（美国）
①健康保护组织（HMO）自己开办医院，招聘医生，为患者提供服务
②优先提供者组织（PPO）代表投保人的利益，能够针对医院的收费进行谈判，自由度较HMO大
⑶中间型：一方面，同意政府的统一规划，另一方面，有相对的经营自主权。
5、医疗保险机构的职能：⑴参与制定有关医疗保险的法规、政策与计划
⑵筹集医疗保险资金
⑶保证医疗服务的提供
⑷支付被保险人的医疗费用
⑸对医疗服务提供者与被保险人进行监督与操纵
⑹对医疗保险基金的管理
6、被保险方分类方式：⑴按经济收入分类 ⑵按职业分类
百度会员⑶按年龄分类 ⑷按健康状况分类
7、医疗服务提供方：（狭义）指保险机构需要支付其提供的各类与疾病有关的医疗、护理、药剂等服务费用
（广义）是按照健康保险概念来解释的，除上述人员与部门外，还包含提供各类卫生保健等服务的卫生部门人员与机构，如防疫、妇幼、健康教育。
8、医疗服务提供方的分类
⑴按经济性质分类：①营利性医疗机构 ②非营利性医疗机构
⑵按举办主体分类：①公立医疗机构 ②私立或者民办医疗机构
⑶按要紧功能分类：①以诊疗疾病为中心的机构：医院、门诊部、诊所、医务室
②以预防疾病为主体的机构：妇幼保健院、结核病防治所
③以康复疗养为重点的机构：疗养院
⑷按功能、任务的不一致分类：
一级医院，直接为一定人口的社区提供预防、、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导服务的基层医院、卫生院、社区卫生服务站；
二级医院，向多个社区提供综合医疗服务与承担一定教学、科研任务的地区性医院
三级医院，是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务与承担高等医学教育与科研任务的区域性以上的医院
9、定点医疗机构：是指符合劳动保障部门规定的资格与条件，并与社会保险经办机构签订合同，为参保人提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。
定点零售药店：是指符合劳动保障部门规定的资格与条件，并与社会保险经办机构签订合同，为参保人提供处方外配服务，并承担相应责任的零售药店。
10、政府在医疗保险中的职责与作用
⑴加快医疗保险立法
⑵对医疗保险制度承担经济责任
⑶加强对医疗保险的宏观管理：①设计、规范医疗保险市场
②促进与协调医疗保险市场的进展
③监控医疗保险市场的运转
④参与与弥补医疗保险市场的不足
⑷做好医疗保险制度改革的有关配套改革：
①实施医药分离经营
②对医疗服务机构进行合理补偿
③改革医院现行的经营模式
④推进医疗机构的认识制度与分配制度
⑤推动区域卫生规划，合理配置卫生资源，提高卫生资源的利用率
⑸提高医疗保险的公平性
第三章 医疗保险管理与管理体制
1、医疗保险范围：（狭义）指医疗保险所承担的医疗服务项目，与这些项目提供的数量、形式与限制等。
（广义）包含医疗保险的承保对象、医疗费用的负担比例及承保的卫生服务项目；即指医疗保险的覆盖人与该人具体享受到的医疗保障程度。
2、医疗保险范围的影响因素
一是国家财政的支持能力
二是经济进展水平
三是医疗保险制度的健全程度
3、基本医疗界定：习惯大多数参保职工必需的医疗需求，医疗服务机构使用适宜技术所能提供的、医疗保险基金能够偿付的医疗服务
4、医疗保险管理体制：指国家对医疗保险机构采取的管理制度、法规与方法的总称。
5、医疗保险行政管理的内容：⑴医疗保险的立法
⑵制定医疗保险的具体政策
⑶制定医疗保险的长远进展规划
⑷督促检查医疗保险政策的落实情况
⑸设置医疗保险组织机构
⑹配备与培训医疗保险职能人员
⑺监督与检查医疗保险法令、规章支付实施
⑻受理医疗保险方面的申诉，进行调节与行政性仲裁
6、医疗保险服务管理的内容：⑴对定点医疗机构的管理
⑵对定点零售药店的管理
⑶对基本医疗保险用药目录的管理
⑷推进城市社区卫生服务的开展
7、三种医疗保险管理体制
政府调控下的医疗保险部门与卫生部门分工合作模式 | 社会保障部门主管模式 | 卫生部门主管模式 | |
定义 | 政府在通常情况下，并不直接参与医疗保险管理，而只是通过制定有关法律，经由主管部门进行宏观调控 | 社会保障部门统一制定有关方针、政策，所属社会保险组织负责筹集与管理基金，同时组织提供医疗服务 | 国家医疗保险计划与政策通过卫生部门来观测与实施，卫生部门既负责分配医疗资源，又负责组织提供医疗服务 |
优 点 | 1.保证社会稳固，促进经济进展 2.比较灵活 3.有利于卫生资源合理有效的利用 4．病人择医的自由度较高 | 1.较快促进医疗卫生系统的进展，有效提供初级卫生保障服务，摆脱缺医少药逆境 2.有利于操纵医疗费用膨胀 3.灵活性大 | 1.有利于实行行业管理与区域卫生规划 2.充分利用有限的卫生资源 3.有利于成本操纵 4.有利于预防与防治结合 5.参保人能平等享受医疗服务 |
缺 点 | 1.需要发达的医疗服务市场 2.需要完善的支付制度 3.需要政府较强的监督与调控 | 1.不利于实行行业管理与区域卫生规划 2.不能充分利用社会上已有的卫生资源 3.择医自由收到限制 | 1.需要较强的监督机制 2.需要完善的预算分配制度 |
第四章 医疗保险市场
1、医疗保险需求/供给的特点&影响因素
特点 | 影响因素 | |
医疗保险需求 | 需求的不确定性 需求的多元性 需求的差异性 需求的进展性 | 疾病发生概率 疾病缺失的幅度 保险商品的价格 医疗技术的进展水平 消费者避险心态 消费者的收入 其他 |
医疗保险供给 | 医疗保险与医疗服务密不可分 医疗保险的承保范围有限 医疗保险的功能日益强大 医疗保险的专业性较强 医疗保险供给的不均衡性 | 供给价格 保险成本 缴费能力 明天会更好是谁唱的承保能力 管理因素 |
5、医疗保险市场失灵的表现
⑴逆选择 ⑵道德损害 ⑶风险选择 ⑷诱导需求
第五章 医疗保险基金筹集
1、医疗保险基金的筹集渠道
⑴单位（或者雇主）出资 ⑵个人（雇员）出资
⑶国家补贴 ⑷基金的利息收入
⑸调剂收入 ⑹转移收入
⑺其他收入
2、医疗保险基金的筹集原则
⑴法制化原则 ⑵多方负担原则
⑶“以支定收、收支平衡、略有结余”的原则
⑷基本保障原则 ⑸统一费率原则
⑹现收现付原则 ⑺现收现付原则
3、医疗保险费的基本构成
社会保险：保费 = 医药补偿费 + 管理费 + 风险储备金
商业保险：保费 = 医药补偿费 + 管理费 + 风险储备金 + 利润
健康保险：保费 = 医药补偿费 + 管理费 + 风险储备金 + 预防保健费
4、医疗保险基金的筹集模式
收税式 | 李泽楷古天乐强制缴费式 | 自由投保式 | 储蓄账户式 | |
代表国 | 英国、加拿大 | 德国、韩国 | 美国 | 新加坡 |
优 点 | 1.能有效的筹集到大量的资金，资金的来源稳固 2.社会共济能力最强，在全体国民之间分摊疾病医疗风险 3.社会公平性最高，全民享受，人人平等 4.对医疗费用操纵能力较强 5.有利于政府宏观调控，计划性强 | 1.资金来源稳固，相对独立性较强，灵活性高 2.社会共济性较 3.社会公平性度较高，权利与义务一本一致 4.保险效率高，制度统一，运行集中，管理成本低 5.对费用增长有一定操纵能力 | 1.灵活、多样化、适合社会多层次需要 2.患者选择自由度大，促进竞争 3.管理医疗服务型商业保险组织，对医疗费用操纵能力较强 4.权利与义务对等性强 5.国家财政负担轻俄罗斯奥林匹克委员会 | 1．解决了老龄人口医疗保障需求的筹资问题与代际矛盾 2．有利于提高个人的费用意识与责任感，增强了医疗费用的需方制约机制 3．该方式给予消费者一定选择权，满足了消费者补贴层次需求，促进了医疗机构间的竞争 4．政府负担轻 |
缺 点 | 1.政府参与过多，个人负担过低，费用节约意识差，医疗服务提供方效率低 2.相对独立性较差，灵活性不够，受国民经济波动较大袁立透视蕾丝 3.形式单一 | 1．不一致社会保险组织的对象之间，与参保对象与非参保对象之间存在一定的不公平性 2.实行“现付现收”制，在人口组建老龄化的情况下，代际矛盾日渐突出 3.不一致社会保险组织间存在着负担水平与待遇水平的差异 | 1.资金来源不稳固 2.社会共济性差 3.社会公平性差 4.保险效率差 5.传统的商业保险组织对医疗费用操纵能力差 6.容易导致医疗服务的滥用 | 1.公平度通常，医疗保险待遇与个人收入直接挂钩，低收入者的保证程度较低 2.缺乏风险共济能力，风险仅在个人生命周期与家庭之间负担，分担能力较低，低收入者难以承受较大的疾病风险 |
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