毕节市2022年城乡居民基本医疗保险
欧豪个人资料及图片报销⽅案
为进⼀步完善我市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，增强城乡居民医保基⾦抗风险能⼒和医疗保障⽔平，根据《国家医疗保障局财政部国家税务总局关于做好2021年城乡居民基本医疗保障⼯作的通知》（医保发〔2021〕32号）、《省医保局关于印发贵州省“⼗四五”全民医疗保障规划的通知》（黔医保发〔2021〕61号）、《省医疗保障局国家税务总局贵州省税务局省财政厅关于实施统⼀的城乡居民基本医疗保险制度有关问题的通知》（黔医保发〔2019〕61号）、《贵州省医疗保障局等七部门关于印发贵州省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施⽅案的通知》（黔医保发〔2021〕51号）、《省医保局关于进⼀步规范慢特病门诊保障制度的通知》（黔医保发〔2021〕49号）、《省医保局办公室关于规范住院费⽤省内异地就医直接结算管理的通知》（黔医保办发〔2021〕30号）及《毕节市⼈民政府办公室关于印发毕节市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施⽅案的通知》（毕府办发〔2017〕1号）、《中共毕节市委毕节市⼈民政府关于印发〈毕节市全⾯推进乡村振兴五年⾏动⽅案〉的通知》（毕党发〔2021〕23号）等⽂件精神，结合实际，制定本⽅案。
⼀、参保范围和筹资标准
2022年我市城乡居民医保参保范围和筹资标准按《毕节市2022年城乡居民基本医疗保险筹资⽅案》（毕市医保发〔2021〕9号）的规定执⾏。
⼆、基⾦管理
城乡居民医保基⾦实⾏市级统筹。城乡居民医保基⾦提取风险调节⾦和拨付⼤病保险基⾦后，剩余部分为基本医疗保险基⾦。根据《毕节市城乡居民医疗保险基⾦市级统筹管理暂⾏办法》（毕财社〔2017〕14号）的相关规定，风险调节⾦从当年的城乡居民医保筹资总额中按5%的⽐例提取，达到当年筹资总额的10%后不再提取。2022年按73.5元/⼈标准提取⼤病保险基⾦，剩余部分按3∶7划分为门诊统筹基⾦和住院统筹基⾦。
三、参保待遇
城乡居民医保待遇包括：住院报销（⼀般住院、住院分娩、单病种包⼲）；普通门诊统筹（普通门诊、门诊⼀般诊疗费）；门诊慢性病和门诊特殊疾病保障；⼤病保险。
（⼀）住院报销
表1、城乡居民医保住院起付线和报销⽐例⼀览表
刘德华的两个儿子1.参保患者在市内定点医疗机构间双向转诊，只收⼀次起付线，上转患者只需要补⾜⾼级别医院起付线，下转患者不再收取起付线；其余住院每次都应交起付费。低于起付线以下的看病就医费⽤由个⼈⾃付。
2.计算参保患者的实际报销⾦额时，⾸先应计算符合城乡居民医疗保险可报销范围的费⽤（即剔除不符合报销范围的费⽤，减去⼄类药品先⾏⽀付和特殊诊疗项⽬先⾏⽀付的费⽤），减去起付线⾦额后，再按规定的报销⽐例进⾏报销。
3.城乡居民医保设置封顶线。对连续参保（含既往参加城乡居民医保或城镇职⼯医保）的，提⾼封顶线。⾸次参保的，基本医保封顶线设置为40万，⼤病保险封顶线设置为30万；连续参保2年的，基本医保封顶线设置为50万，⼤病保险封顶线设置为35万；连续参保3年的，基本医保封顶线设置为60万，⼤病保险封顶线设置
为40万；连续参保3年以上（不含3年）的，基本医保、⼤病保险均不设封顶线。新⽣⼉参保及出⽣后的第⼆、三年连续参保的婴幼⼉均按连续参保3年以上计算。连续参保时间从2018年起计算（即：2018年⾄2020年均参保的，2021年继续参保按连续参保3年以上计算，以此类推）。参保中断的从重新参保年开始计算参保年限。对2018年以来参加城镇职⼯医保未中断或中断参保低于半年的，参保年限按连续参保3年以上计算；201 8年以来参加城镇职⼯医保中断半年以上（含半年）的，连续参保年
限从其重新参加医保之⽉起（重新参保之⽇⾄当年年末超过半年的按1年计算，重新参保之⽇⾄当年年末不⾜半年的按0年计算）累计计算其连续参保年限。
4.住院分娩报销政策、精神病床⽇付费政策和⽇间⼿术的报销政策另⾏制定。
5.重⼤疾病医疗保障报销。省定25种重⼤疾病住院的报销政策按照《省医疗保障局关于调整城乡居民医保25种重⼤疾病待遇及结算⽅式的通知》（黔医保发〔2020〕52号）及相关⽂件的规定执⾏，具体经办按《省医疗保障事务中⼼关于印发〈贵州省城乡居民重⼤疾病定点救治经办管理规程〉的通知》（黔医保事务中⼼发〔2020〕17号）执⾏。所有恶性肿瘤患者在市内⼆级及以上公⽴医疗机构和市内肿瘤专科医院诊疗的，免收起付线费⽤，合规费⽤按就诊医疗机构报销⽐例提⾼10%后进⾏报销。
6.单病种包⼲。单病种包⼲按《毕节市医疗保障局毕节市卫⽣健康局毕节市财政局毕节市市场监管局关于统⼀全市城乡居民医保单病种收费标准的通知（试⾏）》（毕市医保通〔2021〕23号）的规定执⾏。
纳⼊DIP结算的定点医疗机构不再执⾏原各县（市、区）⽇均（或次均）费⽤控制标准，按《市医保局市财政局市卫健局关于印发〈毕节市医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费管理办法（试⾏）〉的通知》（毕市医保发〔2021〕7号）规定的病种范围、结算标准、⽅式等进⾏结算，暂未纳⼊DIP结算的定点医疗机构仍按原付费⽅式执⾏。
7.耗材限价：对政策范围内允许单独计费的耗材每个（套、件）设置限价20000元，超出20000元以上的部分城乡居民医保基⾦不予报销。严禁将成套的耗材内各组件进⾏分解计费。
8.严格控制⾃费⽐例。医疗机构为参保患者使⽤⾃费药物及提供⾃费项⽬医疗服务时需取得患者知情同意并严格控制⾃费⽐例。
各定点医疗机构要严格控制药品、耗材、检查化验费占⽐和⽬录外费⽤占⽐。对建档⽴卡脱贫⼈⼝、特困⼈员、孤⼉、事实⽆⼈抚养未成年⼈、低保对象、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户、享受抚恤补助的优抚对象（不含⼀⾄六级残疾军⼈）、计⽣“两户”及计⽣特殊家庭成员、⼆⼗世纪六⼗年度初精减退职⽼职⼯、家庭经济困难的精神障碍患者、肇事肇祸的精神障碍患者、低收⼊家庭中的重病患者、艾滋病⼈和艾滋病机会性感染者、符合资助参保条件残疾⼈（⼀、⼆级重度残疾⼈和低收⼊家庭中的重度残疾⼈）、⿇风病⼈以及80岁以上参保⽼年⼈等特殊⼈（以下简称特殊⼈）住院及门诊⽬录外医疗费⽤占⽐，年度总体应控制在10%以内，超出部分由定点医疗机构⾃⾏承担。
（⼆）普通门诊统筹
1.普通门诊统筹政策不跨县（市、区）执⾏。普通门诊统筹定点医疗机构限定在市内村卫⽣室（社区卫⽣服务站）、乡镇卫⽣院（社区卫⽣服务中⼼）、⼀级标准设置的民营综合医院范围内。普通门诊
统筹在普通门诊统筹定点医疗机构就医报销⽐例90%。⽉次均处⽅费⽤：乡镇卫⽣院（社区卫⽣服务中⼼）、⼀级标准设置的民营综合医院不得超过75元，村卫⽣室（社区卫⽣服务站）不得超过70元。报销限额：乡镇卫⽣院（社区卫⽣服务中⼼）、⼀级标准设置的民营综合医院不超过60元/⼈/天，村卫⽣室（社区卫⽣服务站）不超过40元/⼈/天。全年每⼈累计报销不超过400元。
2.门诊⼀般诊疗费按《贵州省物价局省卫⽣厅省⼈⼒资源和社会保障厅关于基层医疗卫⽣机构⼀般诊疗费项⽬和标准及有关问题的通知》（黔价医药〔2011〕158号）和《贵州省卫⽣厅办公室关于将基层医疗卫⽣机构⼀般诊疗费纳⼊新农合基⾦⽀付的通知》（黔卫办发〔2011〕220号）规定，对乡镇卫⽣院、街道卫⽣院、中⼼卫⽣院、政府办城市社区卫⽣服务机构和承担基本公共卫⽣服务任务的村卫⽣室以8元/次的标准进⾏⽀付，⼀般诊疗费不包含在门诊报销封顶线内，每⽇多次诊疗、三⽇内同⼀疾病诊疗按1次计算予以⽀付。已收取了⼀般诊疗费内涵已包括的诊查费、费等相关费⽤的不予⽀付⼀般诊疗费。
（三）门诊慢性病和门诊特殊疾病保障
根据《省医保局关于进⼀步规范慢特病门诊保障制度的通知》（黔医保发〔2021〕49号）等⽂件的规定，将慢性疾病门诊、重⼤疾病门诊和省定25种重⼤疾病门诊政策，统⼀规范为慢性病门诊保障制度和特殊疾病门诊保障制度（具体病种及待遇标准见附表1、附表2、附表3），病种准⼊严格按《贵州省医疗保险慢特病门诊病种办理标准》执⾏。我市原有病种的准⼊标准另⾏制定。
1.城乡居民⾼⾎压、糖尿病（以下简称“两病”）未发⽣靶器官损害的，其门诊⽤药保障按照《省医保局省财政厅省卫⽣健康委省药监局关于完善城乡居民⾼⾎压糖尿病门诊⽤药保障机制的实施意见》（黔医保发〔2019〕54号）的规定执⾏；已发⽣靶器官损害的，按照本⽅案关于门诊慢性病和门诊特殊疾病保障的规定执⾏。
2.门诊慢性病年度起付标准为150元，患多种慢性病的只⽀付⼀次。门诊慢性病起付线不参与住院起付线累计。参保⼈员办理多种慢性病的，基⾦⽀付限额可以叠加，但叠加后的年度最⾼⽀付限额不得超过10000元。门诊特殊疾病不设起付线，设定具体限额的病种按限额执⾏，没有设定具体限额的病种按照基本医保加⼤病保险的限额执⾏，⽀付⽐例⽐照同级医院住院执⾏。
参保⼈员办理多种门诊特殊疾病的，基⾦⽀付限额可以叠加，但叠加后的基⾦⽀付限额不得超过基⾦年度最⾼⽀付限额。对于执⾏具体设定限额的病种，叠加后的基⾦⽀付限额不得超过实际合并计算限额。
3.门诊慢性病和门诊特殊疾病应由⼆级及以上公⽴医院认定，精神病可由精神病专科医院认定。应在公⽴医疗机构（精神病专科医院不限公、私⽴）或纳⼊门诊特殊疾病定点的医疗机构就诊，费⽤累计计算，资⾦在住院统筹基⾦中⽀出。门诊特殊疾病中的病种在辖区内⽆定点救治医疗机构的，可直接到相关重⼤疾病定点医疗机构救治，不需转诊。诊疗及⽤药按医疗保险“三⽬录”的规定执⾏（与疾病
相符）。门诊慢性病未具体设定限额的病种报销每⼈每年封顶线5000元（3种以下，不含3种），同时患3种及3种以上门诊慢性病的，每增加1种，门诊费⽤增加2000元（如：同时患3种门诊慢性病封顶线为7000元，以此类推，但不得超过10000元）。门诊慢性病和门诊特殊疾病实⾏即审即报，市外公⽴医院或获得我市市级医保经办机构批准的其它医院产⽣的符合规定的门诊慢性病和门诊特殊疾病门诊费⽤可以回参保地经办机构申请零星报销。
4.门诊慢性病和门诊特殊疾病诊疗不按指定⽤药或不在指定的定点医疗机构就医所产⽣的费⽤⼀律不予报销。
5.门诊慢性病、门诊特殊疾病的年度定（限）额标准在申办时换算成⽉定（限）额标准计算（不⾜⼀个⽉按⼀个⽉计算）。
6.门诊慢性病、门诊特殊疾病当⽉未使⽤的定（限）额作废。
7.门诊慢性病、门诊特殊疾病患者住院期不享受相应门诊慢性病、门诊特殊疾病的定（限）额（将年度定〈限〉额换算成⽇定〈限〉额标准后予以扣除）。
（四）⼤病保险报销
1.2022年，普通⼈⼤病保险起付线为4000元。特殊⼈起付线为2000元，报销⽐例各档较普通⼈
提⾼5个百分点执⾏，取消封顶线。其余按照毕节市⼈民政府办公室《关于印发毕节市开展城乡居民⼤病保险⼯作实施意见（试⾏）》（毕府办通〔2013〕54 号）、原毕节市卫⽣局《关于印发〈毕节市城乡居民⼤病保险实施细则（试⾏）〉的通知》（毕卫发〔2013〕58 号）的规定执⾏。
2.参保患者使⽤特殊药品的，其特殊药品待遇按《贵州省医疗保障局关于做好基本医疗保险特殊药品使⽤管理的通知》（黔医保发〔2019〕79号）和《毕节市医疗保障局关于做好基本医疗保险特殊药品使⽤管理⼯作的通知》（毕市医保通〔2020〕21号）的规定执⾏。
3.省定25种重⼤疾病及市级规定的单病种超出病种定（限）额限价的费⽤以及门诊慢性病和门诊特殊疾病定（限）额范围内或超出定（限）额范围的⾃付费⽤均不纳⼊⼤病保险报销范围。
表2.毕节市城乡居民医保⼤病保险起付线和报销⽐例
（五）不予⽀付项⽬
不予⽀付项⽬严格按《贵州省基本医疗保险、⼯伤保险和⽣育保险药品⽬录》和《贵州省基本医疗保险诊疗项⽬及医疗服务设施⽬录（暂⾏）》（以下简称“三⽬录”）的规定执⾏，超出“三⽬录”的药品、诊疗项⽬及医疗服务设施不予报销（单病种包⼲中特殊明确的例外）。
（六）其他
1.城乡居民基本医疗保险基⾦⽤于参保城乡居民的医疗费⽤报销，对于其他政策规定（或社会捐助）优惠的医疗项⽬费⽤，应先执⾏优惠政策（或社会捐助规定）后，剩余部分再按城乡居民基本医疗保险报销政策给予报销，且合计报销⾦额不得超过其实际⽀出费⽤。
2.发⽣意外伤害的参保城乡居民医疗费⽤的报销，按照《毕节市医疗保障局关于印发〈毕节市基本医疗保险意外伤害经办管理规程（试⾏）〉的通知》（毕市医保通〔2021〕18号）的规定执⾏。
3.既参加城乡居民基本医疗保险⼜参加了商业医疗保险⼈员因病住院的，由患者⾃⾏选择报销⽅式（可先报销商业保险，也可先报销城乡居民医保），但合计报销⾦额不得超过其实际⽀出总费⽤。
祝福母亲节的话语简短4.市内定点医疗机构为患者提供的规范、必要且不违反协议规定的中医中药诊治费⽤报销⽐例提⾼5个百分点。
5.在全市⼆级以上（含⼆级）医疗机构实⾏X线、CT、核磁共振、彩超、肝肾功能等医学影像和医学检验检查结果实⾏互认制度。患者因⼀次患病在市内两家及以上⼆级及以上医疗机构连续住院的，对上述医学影像和医学检验检查结果实⾏互认，若重复检查的不予报销（因病情需要复查的例外），相关费⽤由医疗机构承担。
6.对器官移植的相关⼿术费⽤：我市城乡居民参保⼈员⽆论是捐献器官者或接受器官者，其相关费⽤按规定纳⼊报销。
7.我市参保的外出务⼯⼈员、就读⼈员及长期居住外地⼈员未在务⼯地、就读地或长期居住地参加任何基本医疗保险的，经在参保县（市、区）医保经办机构办理了异地居住备案⼿续后，在务⼯地、就读地、长期居住地定点医疗机构住院的产⽣的政策范围内费⽤按我市城乡居民医保⽀付政策执⾏，“三⽬录”和医疗服务价格执⾏就医地标准; 因特殊原因未能联⽹结算的，由本⼈垫付相关医疗费后持相关资料回参保地按我市城乡居民医保⽀付政策、“三⽬录”和医疗服务价格的规定执⾏。
8.转院转诊到市外定点医疗机构就医的，住院产⽣的政策范围内费⽤，联⽹结算时按我市城乡居民医保⽀付政策执⾏，“三⽬录”和医疗服务价格执⾏就医地标准；因特殊原因未能联⽹结算的，由本⼈垫付相关医疗费后持相关资料回参保地按我市城乡居民医保⽀付政策、“三⽬录”和医疗服务价格的规定执⾏。
五、报销所需资料、申报时限及资⾦拨付
（⼀）报销所需资料
报销所需资料和办结时限按照《关于转发贵州省医疗保障局〈关于进⼀步完善全省医疗保障系统政务服务事项⼯作的通知〉的通知》（毕市医保通〔2020〕72号）的规定执⾏。
（⼆）申报时限
1.外出就医：⾃出院之⽇起，原则上3个⽉内向参保地县（市、区）、乡两级医保经办机构申请报销，外出务⼯、就读⼈员及长期居住外地⼈员原则上可放宽到次年6⽉30⽇以前申请报销。
2.联⽹结算医疗机构：市外联⽹结算医疗机构的费⽤按当地规定向其归属地医保经办机构报送申报结算资料。市内联⽹结算医疗机构申报资料原则上在次⽉15⽇前报送其归属的医保经办机构（节假⽇顺延），⽆正当理由及特殊原因迟报的不予审核报销。余声个人资料
（三）资⾦拨付
1.外出就医未联⽹结算的按零星报销的规定持相关资料回参保地医保经办机构按规定审核后据实拨付。
2.市外医疗机构申请结算的医疗费⽤按省医保局有关异地就医结算的规定进⾏结算和清算。
一键root教程3.市内定点医疗机构申请结算的医疗费⽤，由各定点医疗机构向其归属的医保经办机构申报结算。
六、有关要求
（⼀）加强转诊转院管理
各县（市、区）医保经办机构要严格执⾏转诊转院管理的规定，不按规定办理转诊转院⼿续的，严格执⾏⾮转诊报销⽐例规定。
蓝琼缨年轻的图片省内医疗机构不需办理转诊备案。
（⼆）加强经办及⽀付管理
各县（市、区）医疗保障局要进⼀步做好所辖范围内城乡居民医疗保险宣传、筹资、审核、报销等相关业务和监管⼯作。在认真执⾏省、市⽀付⽅式改⾰相关政策及管控⽅案的同时，要根据近年来定点医疗机构次均住院费⽤情况，建⽴辖区内定点医疗机构次均住院费⽤控费机制，⼤⼒开展打击欺保⼯作，对个⼈和医疗机构的违规⾏为，严格按相关规定查处，涉嫌违法犯罪的移交相关部门；努⼒控制医疗费⽤的不合理增长，切实减轻众负担、确保基⾦安全。
（三）加强保障措施
各县（市、区）要进⼀步加强县、乡经办队伍建设，确保县、乡两级经办机构有专职⼈员正常开展城乡居民
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