第59卷第5期Vol.59 No. 5
能挣钱的方法山东大学学报（医学版）
JOURNAL OF SHANDONG UNIVERSITY( HEALTH SCIENCES)
2021年5月
May 2021报志愿技巧
文章编号：丨 67 卜7554(2021) 05-0丨丨 3-03 DOI： 10.6040/j.issn. 1671-7554.0.2021.0051
B子宫B-L y n c h缝合术后并发子宫坏死2例
付颖睿1，马悦2，郭松1，吕洪涛1，张国翔1，荣风年1
<1.山东大学，山东省千佛山医院妇产科，山东济南250014;2.山东大学齐鲁医学院，山东济南250012)
关键词：子宫B-Lynch缝合术；产后出血；子宫坏死
中图分类号：R713.4 文献标志码：B
产后出血（postpartum hemorrhage，PPH)是导致孕产妇死亡的主要原因111，子宫B-Lynch缝合术 是一种难治性PPH的有效外科技术，可减少产 妇的子宫切除率。子宫坏死是子宫B-Lynch缝合术 的一种罕见并发症，本文报道2例子宫B-Lynch缝 合术后并发子宫坏死的病例，并结合相关文献进行 分析。
1病例资料
例1，患者，女，24岁。孕1产1，因“剖宫产后 间断阴道流血4月余，下腹剧痛I d”于2016年7月5日收人山东省千佛山医院妇科。患者4个月前于 当地医院行“剖宫产术”分娩一男婴，重4 700 g，术 中行“子宫B-Lynch缝合术”。患者术后间断出现 阴道流血，量时多时少，药物效果较差。I d前 患者饮食不当后出现下腹持续性绞痛，伴恶心、呕 吐、腹泻及伴血便。查体：生命体征平稳，腹软，无压 痛及反跳痛。妇科检查：宫体稍大，形态规则，前壁 有结节感，质地硬，无压痛，双侧附件区未触及异常。行妇科B超提示“子宫底部等回声并周边环状强回 声及子宫下段偏强回声”。
2016年7月7日患者于我院在静脉麻醉下进 行宫腔镜检查，术中见子宫前壁下段剖宫产切口凹 陷，可见暗黄坏死组织填塞其内。宫腔底部近右 侧宫角部可见直径约3 cm暗黄赘生物附着，双侧 输卵管开口显示不清，其余子宫内膜尚光滑。等离 子电切宫底部坏死组织，检查其为坏死的肌肉组织，考虑为子宫肌层缺血坏死并且靠近子宫角部，宫腔镜下操作有子宫穿孔风险，征得家属同意后进行腹 腔
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镜探查术。腹腔镜探查见：子宫正常大小，部分大 网膜与前腹壁粘连，并覆盖粘连子宫前壁切口处及 右侧宫角部，右侧部分腹膜粘连于右侧宫角部，形成 一长条状纤维条索状粘连带。粘连带及子宫后方小 肠堆积，约20 cm肠管及对应的肠系膜水肿、充血，系膜下有陈旧性出血，病变肠管两端与正常肠管界 限清楚。请胃肠外科会诊，考虑肠管虽曾有缺血出 血改变，但动脉搏动好，肠管血运恢复正常，建议保 留肠管。分离子宫表面粘连带，见子宫右侧角部肌 层缺失，仅浆膜层完整，表面有充血、渗出，子宫后壁 有膜样粘连带。根据探查情况行腹腔镜下子宫瘢痕 切除+子宫缺损修复术。在子宫峡部切开剖宫产瘢 痕下方反折腹膜和子宫浆膜层，向下推开膀胱，再次 清理瘢痕处豆渣样坏死组织。切开子宫右侧角部及 后壁肌壁组织，见肌壁有豆渣样坏死组织，范围约 3 cm，分布于宫底后壁及右侧宫角部。清除坏死组 织，分两层间断缝合肌壁组织，手术顺利。术后病理 回示子宫肌壁样结构呈广泛坏死、陈旧性出血，纤 维、肉芽组织增生伴钙化。随访4年，未诉不适。2020年9月患者再次妊娠，因胚胎停育行手术人工 流产术。
例2，患者，女，17岁，孕1产1，因“剖宫产术后 发热伴腹痛10 d”于2018年12月19日收人山东省 千佛山医院产科。患者于2018年12月10日因“巨大儿”在当地医院行“剖宫产术”，术中因“产后出 血”行“子宫B-lynch缝合术+双侧子宫动脉上行支 结扎术”，且给予促宫缩、输血、止血、补液等。患者术后第1天起即出现发热，体温最高达39.6 t，
收稿日期：202丨-0丨-丨3；网络出版时间：202丨-0丨-26 10:15:37
网络出版地址： k ns.c nki/ kcms/ d etai 1/ 37 •1390.R.20210125.1659.005.html 基金项目：山东省自然科学基金面上项目（Z R2020M H068)
通信作者：荣风年E-m a il:fn ro n g @ m
山东大学学报（K学版〉59卷5期114
术后第2天出现肠梗阻，术后第4天灌肠后出现水样 便，抗炎效果差。术后第9天转至我院，妇科检 查示“阴道内见褐黏液分泌物，有异味，宫颈举痛 阳性，子宫明显增大，宫体压痛明显”。妇科B超示 “子宫体大小约125 mmx69 mmxl〇2mm，肌层回声 不均匀，宫腔内探及范围26 mmxl1mmx4 mm液性 暗区，宫底左上方探及范围约112 mmx97 mmx 87 mm混合型不均质回声，宫体左侧及宫颈前后探 及液性暗区，内透声差，内可见网格状分隔，范围分 另1J为90 mmx50 mm、74 mmx64 mmx49 mm，肝肾之 间探及深59 mm液性暗区，脐左侧探及深56 mm液 性暗区，内透声可”。盆腹腔MR1示“下腹及盆腔混 杂密度团块并腹盆腔渗出改变，考虑盆腔感染并脓 肿形成”，肺部C T示“双肺炎症”。人院后次日给予 腹腔穿刺置管术，共引流出洗肉水样腹水约850 mL。给予大量广谱抗生素、腹腔冲洗、宫腔冲洗、输血、补 液等后，仍无法控制感染，体温持续不降，个别 炎症指标仍有上升趋势，且复查盆腹腔C T提示“盆 腹腔多发积液，腹、盆腔内软组织及皮下软组织多发 渗出改变，子宫及子宫内膜异常信号，宫腔及子宫肌 壁积气，子宫前壁异常信号、积气似与腹腔相通”。经多学科
会诊讨论决定并建议患者行剖腹探查术，因患者家人间意见不统一手术推迟至产后第18天，于2018年12月28 口在全麻下行剖腹探查术。探 查见：盆腹腔内见乳白脓液溢出，膨胀子宫与周围 组织紧密粘连，暴露子宫前壁呈灰白烂肉样，组织 糟脆，可见子宫多处捆绑缝线。精细分离子宫与周 围脏器之间的粘连带，见子宫约5 +月妊娠大小，形 态不规则，呈软布袋样，可见多处不规则捆绑线，子 宫大部分宫体肌层已感染坏死，呈暗灰烂肉样，前 壁较重，仅子宫后壁下段尚存部分正常肌层组织。粘连带将双侧附件包裹其内，肠管和子宫下段后壁 粘连。考虑大部分子宫已感染坏死，无法保留，遂行 “经腹子宫部分切除术+盆腔粘连松解术”，手术顺 利。术后病理结果回示子宫内膜大部分脱落，浅肌层 平滑肌坏死，深部肌层血管扩张，肌层间微脓肿形成。随访2年，患者恢复好，无不适，每月有少量月经。
2讨论
PPH是产妇分娩后的一种常见的产科急症，也 是产妇死亡的主要原因之一。子宫收缩乏力是引起 PPH最常见的原因，占80%w。PPH发生时，需要 第一时间给予快速、简便、熟练、创伤小的处理来挽 救产妇的生命[3]。产后出血的包括药物、手术、液体复苏、输血等多个方面，难治性PPH 发生时，往往需要手术干预甚至切除子宫进行止血。在人们不断探索中，出现了盆腔血管结扎、子宫压缩 缝合术、经导管动脉栓塞术等保守手术技术，子宫的 切除率明显降低。B-Lynch缝合术是子宫压缩缝合 术的一种，由于具有操作简单、止血可靠且能保留患 者生育功能等优点，在临床上得到
广泛的应用14]。随着B-Lynch缝合术的开展，出现了一些相关并发 症，如宫腔积血、宫腔积脓、宫腔粘连、子宫坏死等，但整体发生率不高，据统计仅为1%[5]，其中子宫坏 死是最严重的并发症之一16。迄今为止，关于 B-Lynch缝合术后子宫坏死的文献比较罕见，多为 个案报道。子宫B-Lynch缝合术的技术要点是 将缝线捆绑于子宫前后壁，使子宫肌层纵向加压，从 而迫使肌壁间血窦关闭，达到止血的目的。导致术 后子宫坏死发生的一个重要原因是手术操作不当，一味地关注止血效果，致使缝合线过密、过紧或放置 位置不对，阻断了子宫血管对子宫肌层有效的血供[1°]。根据本文第2例患者的开腹探查情况，考虑 患者术后子宫坏死发生的主要原因为子宫缝线捆绑 过密，导致子宫肌层有效血供缺失，从而进一步引发 子宫感染坏死。其次术前评估不当是可能引发子宫 坏死的另一个原因。当PPH发生时，首先准确地评 估失血量和仔细地生命体征监护是及时识别PPH 的前提，对PPH处理越早，患者的损失越小。其次，PPH的处理方法多种多样，选择相应处理措施时，需要对患者病情进展程度及预后做出准确评估。尤 其在B-Lynch缝合术实施前，对手术时机及手术成 功的可能性的有效评估，是实现快速有效止血和降 低术后并发症发生的关键。
与任何新技术或新药的应用一样，作为一名临 床医生，重要的是要深人了解它们的并发症，以便病 人出现相应临床症状时能够及时考虑到这些并发症 潜在发生的可能性，并能够快速制定应急方案。因此对子宫坏死发生的早期识别尤为关键，患者症状、体征与影像学的结合在诊断中起了非常重要的作 用。第1例患者就诊时出现了术后持续4个月余的 间断阴道流血。我们的经验是，当行子宫B-Lynch 缝
合术后的患者，出现持续异常阴道流血时，排除胎 盘胎膜残留、妊娠滋养细胞疾病等其他原因，也应将 缝线过紧导致的宫腔引流不畅考虑在内。此外，当患者术后出现腹痛、高热等感染症状时，应及时行 B超、盆腔C T、M RI等影像学检查，明确病因。如若B超或C T提示子宫肌层回声不均、积气等声像，应考虑子宫坏死发生的可能。而对于远期子宫坏死
付颖窨，等.子宫B-L y n c h缝合术后并发子宫坏死2例115
的发生，有时超声表现并不明显，如第1例患者，超 声下仅存在类似胚物残留的表现，但这也可能是子 宫坏死发生的一个潜在信号，1^1〇&1等[8]也观察 到了类似的情况。另外，盆腔MRI具有良好的软组 织分辨率，在剖宫产术后子宫坏死的诊断中有较好 的优势[11]。
尽管术后子宫坏死的发生率很低，但会导致子 宫不可逆的破坏，甚至不得不切除子宫，也应高度重
视避免这种严重并发症的发生。临床上，需严格把 握手术适应证。子宫B-Lynch缝合术实施前，应严 格按照B-Lynch的手术原则，行双手按压实验预估 手术潜在成功的可能性n2]。同时应加强对手术技 能的培训，不宜为了止血效果做过多过密的缝合，打 结时应均勻用力，松紧适中，过松缝线滑动会影响缝 合效果，过紧缝线嵌入子宫肌层阻断有效血供，引起 子宫缺血坏死。术中如联合子宫动脉结扎、宫腔球 囊填塞等其他止血方法，也会增加子宫坏死发生的 风险[B]。此外，虽然还没有有效的对照实验对缝合 材料进行研究，但牢固、单丝可吸收缝合线被认为是 减少子宫壁潜在损伤的最佳选择[5]15的月亮
。zhang等[14]对子宫B-Lynch缝合术进行改良，术后24 h缝合线 可经阴道拆除，为子宫坏死的预防提供了新思路。综上所述，临床工作中应提高对PPH的识别，严格 掌握施行子宫B-Lynch缝合术的适应证和手术原 则，加强对手术技能的培训和学习，降低术后并发症 的发生。
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(编辑：刘霞）