2021学校学生及家长健康承诺书（范本）李到晛
一、基本情况周冬雨曾志伟是真的吗
姓名：______________
性别：□男□女__
出生日期：____ 年__月__日
身份证号：________________________
shoko现住址：__省____市__县（区）__ 乡（镇、街道）____村（小区）____
所在学校、班级：_____________：__________
如是，请提供诊治医院康复证明□有□否
保卫萝卜2 22关本人及同住家庭成员是否曾被要求隔离医学观察（或居家观察）□是□否
如是，请提供解除隔离观察证明□有□否
二、家庭健康码颜：
张翰郑爽复合已领证1.本人____ 2.父亲____ 3.母亲____
4.其他同住成员：与本人关系______。
三、流行病学史
入托前14天，您和同住家庭成员是否有以下情况（打√表示）
1.到过中高风险地区地区？□是□否 如是，其身份为____（亲属关系）。
2.曾接触过来自中高风险地区人员？□是□否 如是，其身份为____ （亲属关系）。
3.同住家庭成员有无发热、干咳等症状有□无□
如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况________________。
唐七公子抄袭四、健康承诺
以上申报内容真实，若有隐瞒行程、隐瞒病情、故意压制症状、瞒报漏报健康情况，愿意接受追究相应责任的处理。
学 生 签名：____________
监护人签名：____________
2021年7月__日
发布评论