【案由】民事 侵权责任纠纷 侵权责任纠纷 医疗损害责任纠纷
【审理法院】广东省广州市中级人民法院
【审理法院】广东省广州市中级人民法院
【审结日期】2021.04.12
【案件字号】(2020)粤01民终23825号
【审理程序】二审
形容夫妻情深的成语【审理法官】苗玉红黄文劲彭国强
【审理法官】苗玉红黄文劲彭国强
【文书类型】判决书
【当事人】王某;中山大学附属第三医院岭南医院
【当事人】王某中山大学附属第三医院岭南医院
【当事人-个人】王某
表现手法有哪些?【当事人-公司】中山大学附属第三医院岭南医院
【代理律师/律所】卓伟直播邓永佳广东经国律师事务所;李立广东广信君达律师事务所;周攸广东广信君达律师事务所
【代理律师/律所】邓永佳广东经国律师事务所李立广东广信君达律师事务所周攸广东广信君达律师事务所
【代理律师】邓永佳李立周攸
【代理律所】广东经国律师事务所广东广信君达律师事务所
【法院级别】中级人民法院
【原告】中山大学附属第三医院岭南医院
【本院观点】本案的争议焦点是岭南医院对王某所实施的医疗行为是否存在过错以及该医疗行为与王某的损害后果是否存在因果关系。
【权责关键词】法定代理过错申请回避法定代理人鉴定意见重新鉴定合法性质证诉讼请求反诉维持原判发回重审执行
【指导案例标记】0
【指导案例排序】0
【本院认为】本院认为，本案的争议焦点是岭南医院对王某所实施的医疗行为是否存在过错以及该医疗行为与王某的损害后果是否存在因果关系。 关于本案是否存在重新鉴定情形的问题，一审法院委托广东中一司法鉴定中心作出了《司法鉴定意见书》，根据《关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款规定“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应予准许：(一)鉴定人不具备相应资格的；(二)鉴定程序严重违法的；(三)鉴定意见明显依据不足的；(四)鉴定意见不能作为证据使用的其他情形”。首先，关于鉴定人员资格。广东中一司法鉴定中心持有司法鉴定许可证，出具鉴定意见的时间在有张杰和谢娜什么时候离的婚
效期限内，鉴定业务范围包含有法医病理司法鉴定、法医临床鉴定等。《司法鉴定意见书》署名的鉴定人员肖某技术职称为主任医师，执业范围为法医临床司法鉴定；鉴定人员温某技术职称为主检法医师，执业范围为法医病理司法鉴定和法医临床司法鉴定。鉴定人员肖某湧溪具有法医临床鉴定执业资格。鉴定机构、鉴定人员具备相关的鉴定资格。其次，关于鉴定程序。鉴定机构是在双方协商一致的范围内选定，鉴定程序符合规定。至于王某上诉称鉴定人肖某回避情形的问题，肖某山大学医学院的博士生导师，并未在岭南医院工作，王某主张肖某与岭南医院存在利害关系，但并未提供明确证据，在本案中也无充分证据证实肖某需回避的情形，且在王某对该鉴定意见提出异议主张无法行使回避申请权后，广东中一司法鉴定中心出具了书面复函，载明在2019年12月30日陈述会上，主持人已向医、患双方介绍参会人员，双方并未提出需要申请回避。一审法院对涉案鉴定人员是否存在回避的情形，论述充分，本院予以采纳。王某在本案中并未提供充分证据证实鉴定程序严重违法，本院对王某该上诉理由不予采纳。关于王某上诉提出一审遗漏鉴定材料与质证确认材料不符的问题，在2019年10月21日的《庭前会议》上，双方确认了王某提交的医方病历材料24页，岭南医院提交的病历材料112页，共136页，与《司法鉴定意见书》所载明的鉴定材料岭南医院病历资料136页一致，王某的法定代理人吴某代理律师均在上述《庭
前会议》笔录上签名确认，故本院对王某该上诉理由不予采纳。 关于鉴定意见是否明显依据不足的问题，即涉及到岭南医院是否存在过错的问题，首先，关于王某上诉主张岭南医院违反剖宫产术后再次妊娠阴道试产(TOLAC)适应症和禁忌症的问题，王某主张岭南医院违反了《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识(2016)》“一、TOLAC的适应症”第7点以及“二、TOLAC的禁忌症”，“TOLAC的适应症”第7点为“B超检查子宫前壁下段肌层连续”，在岭南医院2019年4月22日对吴某多普勒超声检查报告显示，子宫前壁下段肌层厚度约2.3mm，浆膜层回声尚连续，并未有子宫肌层不连续或瘢痕子宫处有羊膜囊突出的记载，故本院认为吴某TOLAC的适应症。至于是否存在禁忌症的问题，在该专家共识中共列有9点禁忌症，王某在本案中也未提供证据证实吴某上述9种情形之一，因此，本院对王某上诉主张吴某TOLAC的适应症以及具有TOLAC的禁忌症的理由不予采纳。 其次，关于缩宫素的使用问题。对此，广东中一司法鉴定中心在复函中明确，对本案的产科诊疗和操作规范评判的依据是人民卫生出版社《妇产科学》第九版教材以及中华医学会妇产科学会发布的相关指南、专家共识，岭南医院在吴某过程中使用的缩宫素在使用剂量和时间并未超过教材及共识的要求，20mU/mim相当于60d/min，且查阅胎心监测图，也未发现过强、过密宫缩，因此岭南医院在本案中使用缩宫素的行为不违反诊疗常规，本院对王某该上诉理
由不予采纳。 再次，关于岭南医院有无尽到告知义务的问题，岭南医院提供了落款日期为2019年4月25日的《孕产妇及家属知情同意书》，第16条提及在此次阴道分娩中可能存在子宫破裂等风险，吴某属有在该告知书上签名，且有手写“了解情况，要求阴道试产，了解瘢痕子宫破裂风险”，即岭南医院已将相关风险明确告知吴某于静滴缩宫素的告知问题，根据知情同意书，岭南医院是在4月25日4时38分对吴某缩宫素的风险进行告知，吴某同意，而《缩宫素静脉点滴观察表》显示缩宫素的使用时间是4月25日13时，即岭南医院是在吴某缩宫素之前进行了告知，故本院对王某该上诉理由不予采纳。 最后，关于岭南医院的过错问题。岭南医院上诉主张已对吴某了常规的宫内复苏以及没有延误胎儿娩出，对此，广东中一司法鉴定中心在复函中明确，岭南医院在近40分钟的过程中未再采取静脉输液等其他复苏手段来改善胎儿宫内状况，吴某痕子宫阴道试产过程中出现反复胎心减速，应高度警惕子宫破裂的可能，当出现血性羊水，更应首先疑诊子宫破裂，并尽快娩出胎儿，而从诊断胎儿窘迫到胎儿娩出的时间已超过30分钟不止。即岭南医院在对王某诊疗过程中存在分娩过程中未行有效的宫内复苏以及延误胎儿娩出的过错，故本院对岭南医院该上诉理由不予采纳。 一审判决根据瘢痕子宫阴道试产的风险和岭南医院的过错，结合鉴定意见分析，认定岭南医院应对王某的损害承担60%的赔偿责任，并无明显不当，本院予以维持。
至于岭南医院要求合并处理王某所拖欠的医疗费用问题，由于岭南医院在一审时并未提出反诉，故一审指引岭南医院另案主张并无不妥，本院予以维持。另，一审法院对诉讼费用处理有误，本院予以纠正。 综上所述，王某和岭南医院的上诉请求均不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下
33朵玫瑰花的含义【裁判结果】驳回上诉，维持原判。 一审案件受理费872元，由王某负担667元，由中山大学附属第三医院岭南医院负担205元；二审案件受理费200元，由王某、中山大学附属第三医院岭南医院各负担100元。 本判决为终审判决。
【更新时间】2021-10-30 21:27:36
王某、中山大学附属第三医院岭南医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书
广东省广州市中级人民法院
民事判决书
(2020)粤01民终23825号
当事人 上诉人(原审原告)：王某。
法定代理人：吴某(系王某的母亲)。
法定代理人：王某2(系王某的父亲)。
委托诉讼代理人：邓永佳，广东经国律师事务所律师。
上诉人(原审被告)：中山大学附属第三医院岭南医院，住所地广东省广州市科学城开创大道2693号。
法定代表人：戎利民，职务：院长。
委托诉讼代理人：李立，广东广信君达律师事务所律师。
委托诉讼代理人：周攸，广东广信君达律师事务所律师。
审理经过 上诉人王某、中山大学附属第三医院岭南医院(以下简称岭南医院)因医疗损害责任纠纷一案，均不服广东省广州市黄埔区人民法院(2019)粤0112民初10311号民事判
决，分别向本院提起上诉。本院于2020年11月16日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
二审上诉人诉称 王某上诉请求：撤销一审判决，发回重审。事实与理由：1.一审遗漏查明相关事实。(1)王某已详细举证证明岭南医院既未按照诊疗规范《剖宫产后再次妊娠阴道分娩管理专家共识(2016)》明确产妇阴道试产的适应症，如医方未通过超声检查产妇子宫前壁下段或子宫切口处肌层是否连续；也未排除禁忌症，如需要了解产妇前一次剖宫产的手术方式和术后病史，通过超声检查排除胎盘附着于子宫瘢痕处的情形。岭南医院没有按照诊疗规范建立本医院的剖宫产术后再次妊娠孕妇分娩方式的《评估表》，就草率让产妇家属签署《剖宫产术后阴道试产知情告知书》。岭南医院显然未尽到《中华人民共和国侵权责任》第五十七条规定的“与当时医疗水平相应的诊疗义务”，依法应承担医疗损害赔偿责任。(2)岭南医院在没有书写“入院病历”时，就令产妇签署《孕产妇及家属知情同意书》，也就是说，在医方还没有对产妇入院时的症状、既往史、婚育史、四大生命体征、体格检查、专科检查、辅助检查等情况进行病历记录，还没有对产妇做出“入院诊断”，更遑论依据诊疗规范对XXX与否进行评估，因此，岭南医院仅是形式上令家属签署同意书。(3)《缩宫素静脉点滴观察表》显示，医方是在2019年4月25日13点开始对产妇静滴缩宫素引
产的，静滴从2滴/分开始逐步增加，到4月26日1点35分，缩宫素增加至42滴/分，2点05分增加至46滴/分，2点35分增加至50滴/分，严重违反了诊疗规范《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南(2014)》“缩宫素静脉滴注最大滴速不得超过每分钟40滴”的规定，具有重大过错。对比《缩宫素静脉点滴观察表》与《分娩进行记录》可知，当医方以42－50滴/分的速度静滴缩宫素1小时零4分钟后，即出现如下情形：2点39分缩宫素滴速50滴/分，宫缩时胎心减至72次/分，持续40秒可恢复，遵医嘱停缩宫素点滴；2点42分，宫缩时用力出现胎心减速；2点58分，胎心减至79次/分，3点02分减至82次/分，3点05分减至62次/分。由此可知，缩宫素的副反应主要与滴速相关，最常见的副反应是宫缩过频和胎心率异常，宫缩过频会导致胎盘早剥或XXX。2.鉴定程序违法。(1)《鉴定意见书》中鉴定材料部分显示，岭南医院病历资料(住院号：983305、983354)复印件为136页，但在2019年10月21日开庭质证时，双方确认的鉴定材料合计为347页，二者显示的鉴定材料页数差距甚大，证明鉴定材料出现大量遗漏，导致鉴定意见严重偏离本案基本事实，误导一审作出错误判决。(2)本案两位鉴定人均不具备《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见》第八条第三款规定的“相应临床医学专业高级以上技术职称”的资格要求，那么，鉴定人应当依据该规定，在鉴定过程中咨询二名以上具有相应专业技术职称的临床医学专家，提
供咨询的专家应出具书面意见。而根据《鉴定意见书》中在场人员的记录可知，在鉴定听证会中，仅有产科、儿科和重症医学科各一名专家参与鉴定。对比《鉴定意见书》中的分析说明和鉴定意见可知，两段文字内容完全一致，同时该意见书从未记载鉴定人咨询专家的情况，因此，该意见书是由参与鉴定听证会的会鉴专家径直做出的，而非鉴定人做出的，鉴定程序严重违法。(3)鉴定人肖某是中山大学博士生导师，与岭南医院存在利益冲突，具有回避事由。而且，在2019年12月30日鉴定听证会前及会议中，均未告知参与鉴定的鉴定人和某1参会人员的具体信息，以致患方无法判断是否存在回避事由。患方亦在《广东中一司法鉴定中心医疗损害鉴定陈述会记录表》中说明一栏，写下了“未具体告知参与专家的具体信息”。3.一审在2020年5月20日开庭时，径直进入法庭辩论程序，导致双方在庭后提出的新事实，无法进行法庭调查和辩论，一审剥夺了王某的辩论权利，依法应发回重审。
二审被上诉人辩称 岭南医院答辩称：医方在对王某诊疗过程中严格按照诊疗规范执行，产妇具有明确的剖宫产后阴道再次分娩的指征，使用缩宫素的剂量符合诊疗规范，在产妇出现胎儿窘迫，因不能排除胎盘早剥，故而尝试产钳助产，在发现胎头回缩时，即刻送到手术室进行剖腹产，产妇子宫破裂的症状并不典型，医方的行为符合诊疗规范。
应届大学生入伍 岭南医院上诉请求：1.撤销一审判决第一项；2.改判岭南医院对王某的损害后果承担40%以下的责任；3.请求二审合并处理王某拖欠岭南医院的医疗费22579.39元；4.本案一、二审诉讼费均由王某承担。事实与理由：1.一审认定医方承担的过错比例过高。(1)医方已针对产妇进行常规的宫内复苏。2019年4月26日2时39分产妇在宫缩用力出现胎心减速时，医方已第一时间采取了停止静脉滴注缩宫素，予吸氧和改变体位等宫内复苏措施。鉴定机构回函认为医方长达40分钟未再采取静脉输液等其他复苏手段来改善胎儿的宫内状况不当，医方是根据中华医学会围产医学分会关于“胎心电子监护专家共识”建议的宫内复苏措施进行处理的。(2)产妇为瘢痕子宫破裂，症状和体征并不明显，在临床上难以第一时间精确诊断，存在不能排除胎盘早剖的可能。《妇产科学》教材中对此作了明确说明。《剖宫术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识(2016)》也明确指出，子宫破裂的诊断通常在紧急剖宫产或产后剖腹探查时做出。而2点58分医方对患者的瘢痕处检查无压痛，3点13分出现血性羊水，此时症状和胎盘早剥产生的出血具有相似之处，医方考虑可能胎盘早剥有其合理性，医方据此尝试产钳助产亦有一定的合理性。2.岭南医院一审时已提交了王某拖欠医疗费的相关证据和材料，并要求合并处理，但一审以王某对拖欠事实和金额有异议为由，未合并处理，故请求二审一并处理，以免当事人诉累。
王某答辩称：不同意岭南医院的上诉请求，其不存在拖欠医疗费的情况，且医方本应承担全部的赔偿责任，医方应当另诉。
发布评论