1、姓名： 曾用名：
2、出生日期： 年 月 日 ； 出生地: 省 市
3、护照签发地： 省 市
5、现在工作地的详细常住地址？：
6、手机号码： 家庭电话：
7、婚姻状况：请选择打√：未婚 已婚 离异 丧偶 （离异或丧偶也必须填写以前配偶相关信息）
配偶姓名 ：
配偶出生日期: 出生城市：
若离异，请提供：结婚时间： 年 月 日 离婚时间： 年 月 日
8、您现在的就业状况请选择：在职人员（ ） 退休人员（ ） 家庭主妇（ ）无业或待业人员（ ）
◆若是在职人员，请填写所在公司或单位的详细资料；若是退休人员，以下请填写退休单位的详细信息。
单位名称：
单位地址： 月收入：RMB 元
单位电话号码：
在此单位的职务：
在此单位工作的起止时间： 年 月 日---- 年 月 日
◆若是在就读学生，请填写所在现在读学校的详细资料；
学校名称： 学校电话号码：
学校地址： 就读的专业：
在此学校就读的起止时间： 年 月 日至 年 月 日
9、出行的出发时间： 年 月非常完美齐琦微博经典打油诗 日； 停留天数： 天
10、此次出行的目的，请选择：旅游（ ）、 商务（ ）、探亲（ ）、访友（ ）
11、这次出行前往美国的城市名字：
12、此次出访美国是否同行人？是（ ） 否（ ）同行人名字： 您与同行人关系：
13、此次前往美国居住的酒店信息（若有）
酒店名字： 酒店电话：
酒店地址： 酒店邮编：
14、是否曾获得美国签证？是（ ） 否（ ）
何时？ 何地？ 签证类别： 美国签证号码：（在美国签证页右下角红数字）
15、是否前往过美国？是（ ） 否（ ） 具体时间： 停留天数：
16、你是否在美国领事馆留取过十指指纹？是( ) 否( )
17、是否曾被美国领事馆拒签过？ 是（ ）否（ 淘宝指南）
何时？ 何地？ 签证类别： 拒签原因：
18、是否申请过美国移民签证？是（ ） 否（ ）
请详细说明具体情况：
19、你是否持有或曾经持有美国驾照？是（ ） 否（ ）（若选择“是”请提供以下信息：
驾驶执照号码： 驾驶执照所属的州：
20、您是否有直系亲属在美国？是（ ）单机游戏排行榜2012前十名 否（ ）（若选择“是”请填写以下信息）
直系亲属名字： 直系亲属与你的关系：
直系亲属在美国的身份，请选择：美国公民（ ）美国合法永久居留者（ ）非移民（ ）学生（ ）
直系亲属在美国的居住地址：
直系亲属在美国的：
21、您在美国是否有其它亲戚、亲属？是（ ）否（ ）亲戚或亲属名字： 与您的关系：
22、您在美国是否有朋友？是（ ） 否（ ）
23、是否曾经参军？是（ ）否（ ）
如果是,则列出服役的国家,军种,军衔,军事特长以及服役日期：
24、您的父亲及母亲姓名（若亡故也需填写）
父亲名字： 父亲出生年月日： ；母亲名字： 母亲出生年月日：
25、请列出前任雇主信息：
公司名称
地址 ：
电话 公司负责人名字：
您在此公司的职务 雇佣起止日期： 年 月 江苏卫视跨年晚会直播日- 年 月 日
26、您的高中和大学的学历资料 ，请按以下次序填写
◆高中：
学校名称：
地址： ：
就读起止日期： 年 月 日- 年 月 日
◆大学：
学校名称：
地址： ：
就读专业：
就读起止日期： 年 月 日- 一月七日年 月 日
27、请列出最近5年内您去过的国家名字：
30、此次出行费用是谁支付：
31、若申请商务签证或探亲、访友签证，请提供邀请方的详细资料：
美国邀请公司名字（若有，请填写）：
美国邀请人名字：
美国邀请人在美国的联系地址：
美国邀请人联系地址的邮编：
美国邀请人：
本人声明：1、本人所提供的资料以及所填写的内容完全属实；2、本人清楚领事馆保留要求申请人提供附加资料，以担保书申请或面谈的权力；3、本人清楚签证的批准与否由领事馆做最终决定，如被拒签所交费用不予退还；
申请人签名： 日期：
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